SLAP - uszkodzenie obrąbka i przyczepu ścięgna bicepsa

Jak dochodzi do uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP?

Do uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) dochodzi zwykle u sportowców trenujących dyscypliny rzutne, u gimnastyków, a także u osób wykonujących prace fizyczne ponad głową. U części pacjentów przewlekłe mikrourazy i wtórny proces zwyrodnieniowy tkanek miękkich (np. tendinoza ścięgna) istotnie zwiększa podatność na dalsze większe uszkodzenia. Ponadto, u niektórych pacjentów ryzyko uszkodzeń SLAP może być wyższe ze względu na niekorzystne różnice anatomiczne w budowie górnej części obrąbka i przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego. 

Uszkodzenia typu SLAP wynikają z kilku mechanizmów. Jeden z nich obejmuje silną ekscentryczną trakcję wywieraną na ścięgno głowy długiej mięśnia bicepsa. W wyniku tego przyczep ścięgna bicepsa moze oderwać obrąbek od panewki stawu ramiennego. Zdarza się to, gdy sportowiec nagle chwyta drążek i przenosi na mięśnie barku cały ciężar swojego ciała (jak w gimnastyce). Do uszkodzenia obrąbka typu SLAP może dojść także w momencie próby podniesienia ciężkiego przedmiotu przy zachowaniu złej techniki (np. u osób trenujących crossfit lub podnoszenie ciężarów). Uszkodzenia SLAP bywają także wynikiem upadku na ramię z gwałtownym silnym podparciem kończyny górnej.

Wiele uszkodzeń obrąbka wydarza się u sportowców wykonujących rzuty znad głowy. Podczas rzutu piłką lub innym przedmiotem ramię jest silnie odwiedzione, a głowa kości ramiennej silnie zrotowana na zewnątrz podczas fazy napięcia mięśni barku. Ruch ten generuje znaczny nacisk na obrąbek. Siły ścinające wytwarzane przez ruch głowy kości ramiennej do przodu i do góry muszą być przeciwstawiane przez przednią torebkę stawową częściowo wchodzącą w część przednio-górną obrąbka. Jeżeli stabilizacja głowy kości ramiennej jest niewystarczająca (np. w warunkach towarzyszącej niewydolności mięśni stożka rotatorów), może to sprzyjać rozdarciom obrąbka.

Tego rodzaju mechanizmy o dużej sile mogą powodować ostry uraz SLAP. Różne naprężenia wywierane na obrąbek i ścięgno głowy długiej bicepsa w obrębie barku podczas różnych czynności prawdopodobnie odpowiadają za różne typy uszkodzeń SLAP.

Typy uszkodzeń SLAP - jak wyglądają?

• typ I: wystrzępienie obrąbka górnego z miejscową degeneracją jego włókien.
• typ II: oderwanie górnej części obrąbka wraz ze ścięgnem bicepsa od panewki. 
• typ III: pęknięcie górnej cześci obrąbka typu "rączka od wiadra" z zachowaniem włókien przyczepu ścięgna bicepsa.
• typ IV: pęknięcie górnej cześci obrąbka typu "rączka od wiadra" z objęciem przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.
• typ V: uszkodzenie SLAP przechodzące w uszkodzenie Bankarta (pęknięcie przedniej części obrąbka).
• typ VI: uszkodzenie SLAP z utworzeniem niestabilnegoo płata obrąbka.
• typ VII: uszkodzenie SLAP dochodzące do przyczepu więzadła obrąbkowo-ramiennego.  

Objawy uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP

Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów obejmują:

• ból barku przy podejmowaniu aktywności sportowej, podnoszeniu i przesuwaniu przedmiotów, szczególnie nad głową,
• ból barku przy ruchach zginania w stawie łokciowym pod obciążeniem (np. przy noszeniu ciężkich paczek),
• ból podczas maksymalnej rotacji zewnętrznej połączonej z odwiedzeniem (np. przy rzutach),
• odczucie przeskakiwania, klikania lub trzeszczenia w przedniej części stawu ramiennego,
• zmniejszony zakres ruchu rotacji wewnętrznej,
• obniżenie siły mięśni barku. 

SLAP - diagnostyka urazów obrąbka

Pacjenci z uszkodzeniami górnej części obrąbka często doznają również innych kontuzji w obrębie barku. W związku z tym ortopeda podczas wizyty konsultacyjnej przeprowadza dokładne badanie kończyny górnej, w tym ocenę zakresu ruchu, stabilności, siły i objawów nerwowo-naczyniowych.

Badanie zaczyna się od obserwacji postawy ciała pacjenta. Należy ocenić ustawienie barków i ich symetrię (w tym ustawienie łopatek). Wielu sportowców wykazuje nieprawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej kończyny dominującej. W szczególności brak równowagi w sile mięśni może prowadzić do wysunięcia łopatki i głowy kości ramiennej „przesuniętej do przodu”. 

Badanie powinno obejmować ocenę ruchu nie tylko w stawie ramiennym, ale w całym kompleksie ramienno-łopatkowym. Ortopeda zwraca uwagę na możliwą dyskinezę łopatki, jak również momenty zawahania, gdy pacjent porusza ramieniem w kierunku odwodzenia lub zginania ramienia do przodu. Objawy bólowe lub nieprawidłowy ruch, który objawia się podczas podstawowego badania ruchu obręczy barkowej  sugerują potrzebę dokładniejszego zbadania stabilizatorów łopatki i stożka rotatorów. 

Próby testowe pomocne w diagnostyce uszkodzeń górnej części obrąbka stawu ramiennego obejmują manewry wywołujące ból w miejscu rozdarcia (np. które powodują obciążenie ścięgna głowy długiej bicepsa):

test kompresji czynnej (O'Briena)

Pozycja wyjściowa: ramię zgięte pod kątem 90 stopni z łokciem w pełnym wyproście. Pacjent następnie lekko przywodzi ramię (kieruje je w stronę linii pośrodkowej ciała) oraz  obraca ramię do wewnątrz, aż kciuk będzie skierowany w dół w kierunku podłogi. Ortopeda popycha ramię pacjenta w kierunku podłogi, podczas gdy pacjent stawia opór, utrzymując ramię w aktualnej pozycji. test może wywołać ból barku lub uczucie klikania w okolicy głowy kości ramiennej. Manewr jest następnie powtarzany z całkowicie odwróconym ramieniem pacjenta (kciuki skierowane do góry). Wynik testu jest pozytywny, jeśli ból lub klikanie zmniejsza się lub znika podczas drugiej części testu (z ramieniem odwróconym).

Crank test 

Pacjent znajduje się w pozycji stojącej, odwodzi ramię o około 160 stopni, utrzymując ramię w płaszczyźnie łopatki. Łokieć pozostaje ugięty do kąta prostego. Ortopeda przykłada obciążenie osiowe do kości ramiennej oraz obraca ramię pacjenta do wewnątrz i na zewnątrz. Ból, uczucie klikania podczas manewru lub odtworzenie objawów podobnych do występujących podczas pracy lub uprawiania sportu wskazuje na pozytywny wynik testu. 

test kompresji z rotacją

W pozycji wyjściowej pacjent leży na plecach z ramieniem odwiedzionym pod kątem 90 stopni do boku i łokciem zgiętym pod kątem 90 stopni. Ortopeda dokonuje kompresji głowy kości ramiennej do panewki, przykładając obciążenie osiowe, a następnie obraca kość ramienną do wewnątrz i na zewnątrz. Dyskomfort i uczucie klikania lub trzaskania daje pozytywny wynik testu. 

test Speeda

Łokieć pacjenta pozostaje wyprostowany, przedramię odwrócone, a ramię lekko zgięte. W tej pozycji pacjent proszony jest o zgięcie ramienia wbrew oporowi przyłożonemu przez ortopedę. Jeżeli test wywołuje ból w przedniej części stawu w okolicy bruzdy międzyguzkowej, w której leży ścięgno bicepsa, test uznaje się za pozytywny.  

test Yergasona

Przedramię pacjenta pozostaje w pronacji, a łokieć zgięty do 90 stopni. Następnie pacjent próbuje odwrócić przedramię w stosunku do oporu przyłożonego przez ortopedę. Ból zlokalizowany w okolicy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia świadczy o dodatnim wyniku testu. 

Badania obrazowe

Badanie dynamiczne USG barku wykonywane przez ortopedę na miejscu w gabinecie pozwala częściowo określić stan ścięgna głowy długiej bicepsa oraz wykluczyć inne dostępne w badaniu USG patologie barku. Obrąbek stawowy jest najlepiej widoczny na obrazach rezonansu magnetycznego. Stąd specyficzne manualne próby testowe należy wykonywać z zamiarem określenia struktur wymagających precyzyjnego obrazowania podczas MRI barku. Na podstawie analizy obrazów obrąbka stawowego w MRI barku, w korelacji z objawami klinicznymi, ortopeda podejmuje decyzję co do optymalnej metody leczenia.  

Leczenie uszkodzeń typu SLAP obrąbka ramiennego

Proponowane leczenie uszkodzeń górnej części obrąbka i przyczepu głowy długiej ścięgna mięśnia bicepsa jest w znacznej części uzależnione od typu wykrytego urazu:

• typ I: leczenie nieoperacyjne (rehabilitacja) lub operacyjne (artroskopowe oczyszczenie obrąbka);
• typ II: artroskopowa naprawa SLAP lub tenotomia/tenodeza ścięgna bicepsa (ścięgno bicepsa jest odcinane od przyczepu - tenotomia, lub opcjonalnie przytwierdzane do kości ramiennej - tenodeza);
• typ III: artroskopowa naprawa niestabilnego rozerwania typu rączka od wiadra;
• typ IV: artroskopowa naprawa SLAP (tenotomia/tenodeza bicepsa, jeśli dotyczy 50% ścięgna bicepsa);
• typ V: artroskopowa naprawa uszkodzenia Bankarta i naprawa SLAP;
• typ VI: artroskopowa resekcja płata obrąbka i naprawa SLAP;
• typ VII: artroskopowa refiksacja obrąbka przednio-górnego i naprawa SLAP.

Leczenie zachowawcze - rehabilitacja

Rehabilitacja koncentruje się w szczególności na:

• niwelacji przykurczów torebki tylnej związanych z deficytami rotacji wewnętrznej stawu ramiennego - terapia manualna, specyficzne ćwiczenia zakresu ruchu, 
• leczeniu dyskinezy łopatki - np. ćwiczenia wzorców ruchowych łopatki metodą PNF, 
• łagodzeniu bólu barku i niwelacji stanu zapalnego - fizykoterapia, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni powierzchownych, 
• poprawie wydolności pierścienia rotatorów - ćwiczenia stabilizujące głowę kości ramiennej. 

Leczenie operacyjne - artroskopia barku - jak przebiega

Wyżej wymienione procedury leczenia operacyjnego w nowoczesnych ośrodkach realizowane są małoinwazyjnymi metodami artroskopowymi. Aby naprawić obrąbek bądź przeprowadzić tenodezę ścięgna bicepsa, ortopeda manipuluje miniaturowymi narzędziami wprowadzonymi do wnętrza stawu przez punktowe otwory w skórze okolicy barku. Przebieg zabiegu jest obserwowany na ekranie monitora dzięki kamerze wprowadzonej przez jeden z otworów. Nie ma konieczności wykonywania dużego nacięcia i pełnego otwierania stawu, dzięki czemu naruszenie okolicznych tkanek jest znacznie mniejsze niż w przypadku dostępu otwartego. W rezultacie ból pooperacyjny jest mniejszy, a pacjent może szybciej rozpocząć fizjoterapię pooperacyjną. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (pacjent pozostaje uśpiony na czas zabiegu). 

Standardowa naprawa uszkodzeń obrąbka typu SLAP polega na umieszczeniu kotwic w panewce, a następnie przymocowaniu obrąbka do panewki za pomocą niewchłanialnych szwów.

Tenodeza bicepsa oznacza natomiast przesunięcie przyczepu ścięgna bicepsa z panewki łopatki na kość ramienną.  

Rekonwalescencja po operacji uszkodzeń górnej części obrąbka i ścięgna bicepsa

powrót do sportu po leczeniu operacyjnym zajmuje zwykle od 6 do nawet 12 miesięcy. Pacjent powinien przechodzić stopniowo przez odpowiednie etapy rehabilitacji i na bieżąco poddawać się testom oceniającym poprawność wzorców funkcjonalnych barku. Biorąc pod uwagę złożoność rehabilitacji pooperacyjnej, pacjenci powinni brać udział w indywidualnie zaplanowanym programie rehabilitacji prowadzonym przez doświadczonego fizjoterapeutę i trenera medycznego. Ponizej przedstawiamy ogólny plan rehabilitacji po operacji uszkodzeń typu SLAP (plan może być modyfikowany przez fizjoterapeutę w zależności od postępów pacjenta):

Faza rehabilitacji wczesnej

Faza rehabilitacji wczesnej rozpoczyna się następnego dnia po operacji i trwa około sześciu tygodni. Głównym celem postępowania jest ochrona chirurgicznej naprawy przed ponownym urazem oraz minimalizacja bólu pooperacyjnego. Pacjent nosi temblak podtrzymujący ramię operowanej kończyny. Podczas przebierania czy kąpieli pacjent musi unikać ruchów, które mogłyby obciążyć ścięgno bicepsa. Pacjent może wykonywać bierne i czynne ćwiczenia w ograniczonym zakresie ruchu pod ścisłym nadzorem fizjoterapeuty.  Zakres ruchu jest stopniowo zwiększany wraz z upływem kolejnym tygodni. Pod koniec tego etapu rehabilitacji pacjent zaczyna wykonywać izometryczne ćwiczenia siłowe.

Faza odzyskania pełnego zakresu ruchu i wzmacniania mięśni barku

Faza ta trwa zwykle od 7 do 12 tygodnia po operacji. Głównym celem jest odzyskanie pełnego aktywnego zakresu ruchu. Około 10 tygodnia po operacji pacjent może rozpocząć aktywne ćwiczenia obciążające ścięgno bicepsa, pod warunkiem wcześniejszego uzyskania wydolności mięśni stożka rotatorów. Opór podczas ćwiczeń jest stopniowo zwiększany. Pełna siła i wydolność stabilizatorów łopatki, a także mięśni rotatorów barku powinny zostać osiągnięte przed wznowieniem aktywności typowej dla danej dyscypliny sportowej. 

Faza przygotowania do powrotu do sportu

Pierwsze proste ćwiczenia odwzorowujące elementy treningu sportowego mogą zostać wdrożone jedynie po ukończeniu poprzedniego etapu rehabilitacji. Ćwiczenia są kontynuowane aż do osiągnięcia poprawnych i bezbolesnych wzorców ruchowych kończyny górnej wykonywanych pod obciążeniem. Faza ta może trwać do 26 tygodnia, choć u wielu pacjentów trwa dłużej. Pacjent może stopniowo powracać do wykonywania rzutów lub czynności nad głową, aż do przywrócenia pełnej sprawności.  Aby zapobiec ponownej kontuzji wskazana jest optymalizacja mechaniki rzutu oraz techniki pracy z ciężarami we współpracy z fizjoterapeutą. 

Poznaj nasz zespół fizjoterapeutów sportowych. 

Operacja uszkodzenia obrąbka typu SLAP - ważne informacje

Czas trwania zabiegu ( zależny od metody)	60 - 120 minut
Badania wymagane do zabiegu	podstawowe - zakładka przygotowanie do operacji
Znieczulenie	blok pachowy lub ogólne
Pobyt w Szpitalu	8 - 12 godzin po operacji
Okres znacznej dysfunkcji	2 - 3 tygodni
Okres ograniczonej dysfunkcji	3 - 12 tygodni
Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta	12 - 16 dni
Zmiana opatrunków	co 3 - 4 dni

Umów wizytę u ortopedy leczącego uszkodzenia typu SLAP obrąbka stawu ramiennego