ZADZWOŃ DO NAS - 12 352 25 25

Zespół bocznego przyparcia rzepki - leczenie

Zespół bocznego przyparcia rzepki wiąże się z nieprawidłowym dobocznym przechyleniem rzepki względem rowka bloczka kości udowej. Skutkiem tego jest nadmierne przeciążenie bocznej części stawu udowo-rzepkowego zwiększające ryzyko przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. Do przyczyn bocznego przyparcia rzepki należy m.in. pociąganie rzepki do boku przez nadmiernie napięte lub przykurczone tkanki, niewydolność mięśni przytrzymujących rzepkę w prawidłowym ułożeniu, wady w budowie anatomicznej stawu udowo-rzepkowego oraz zaburzenia osi biomechanicznej kończyny dolnej.

Rozpoznanie bocznego przyparcia rzepki stawiane jest na podstawie objawów klinicznych: bólu przedniego przedziału kolana, tkliwości rzepki oraz objawów przechylenia rzepki na zdjęciach rentgenowskich kolana w projekcji Merchanta. Diagnostyka przyczyn zespołu bocznego przyparcia rzepki opiera się na pogłębionej analizie parametrów radiologicznych oraz ocenie wzorca chodu pacjenta.  

W większości przypadków wystarczającą formą postępowania jest leczenie nieoperacyjne (fizjoterapia). Wykonanie zabiegu operacyjnego jest wskazane w rozpoznanych znacznych zaburzeniach strukturalnych oraz w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze.

Umów wizytę u ortopedy diagnozującego problemy z rzepką w naszym szpitalu

Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.

lek. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

lek. Konrad Kwolek - spec. ortopeda


lek.med. Konrad Kwolek - spec. ortopeda, Kraków

dr n.med. Adam Podhorecki - spec. ortopeda


dr n.med. Adam Podhorecki - spec. ortopeda

dr n. med. Amadeusz Skiba - spec.ortopeda


dr n. med. Amadeusz Skiba - spec.ortopeda

dr n. med. Tomasz Pardała - spec. ortopeda


 dr n. med. Tomasz Pardała - spec. ortopeda

 

Boczne przyparcie rzepki kolana – objawy

Przewlekły ból przednio-bocznej części kolana jest często związany z przeciążeniem i zwiększonym naciskiem rzepki w obrębie bocznej części stawu udowo-rzepkowego.  Podczas ruchów kolana z jednoczesnym napięciem mięśnia czworogłowego uda zwiększa się nacisk kontaktowy powierzchni stawowych. Ból kolana nasila się podczas aktywności wymuszających pracę stawu w lekko ugiętej pozycji stawu kolanowego: narty, ćwiczenia na orbitreku, bieganie, schodzenie ze schodów. Dolegliwości są również odczuwane po długotrwałym przyjmowaniu pozycji siedzącej (tzw. objaw „kolana kinomana”) oraz w momencie wstawania z krzesła. Dodatkowo może pojawić się obrzęk i tkliwość bocznej okolicy rzepki.

bol kolana w zespole bocznego przyparcia rzepki

Przyczyny zespołu bocznego przyparcia rzepki - diagnostyka

Diagnostyka przyczyn zespołu bocznego przyparcia rzepki jest złożonym procesem, który wymaga od lekarza ortopedy wnikliwej oceny biomechaniki kończyny dolnej, analizy wybranych paramaterów radiologicznych oraz umiejętności ich korelacji z objawami zgłaszanymi przez pacjenta.   

W badaniu fizykalnym ortopeda sprawdza:

  • ustawienie rzepki wzlędem guzowatości piszczeli przy rozluźnionym mięśniu czworogłowym i wyprostowanym kolanie,
  • przemieszczenie boczne rzepki przy napiętym mięśniu czworogłowym,  
  • reakcję na manualną kompresję rzepki w połączeniu z napięciem mięśnia czworogłowego uda lub ruchem zgięcia kolana - czy wywoła to dolegliwości bólowe, 
  • ewentualny pomiar kąta Q (opis poniżej), 
  • antetorsję kości udowej z wykorzystaniem małoinwazyjnego obrazowania USG (poniżej opisaną metodą lek. med. Grzegorza Jarosławskiego).  

Zwiększona antetorsja kości udowej - test Craiga oraz ocena z użyciem USG

Zwiększona antetorsja skutkuje nadmierną rotacją wewnętrzną linii łączącej kłykcie nasady dalszej kości udowej względem szyjki kości udowej. Wskutek tego rowek bloczka kości udowej (w którym rzepka ślizga się góra-dół)  jest relatywnie przesunięty dośrodkowo względem guzowatości kości piszczelowej stanowiącej przyczep mięśnia czworogłowego uda. Ustawienie rzepki  jako trzeszczki jest zależne od kierunku działania sił mięśnia czworogłowego. W efekcie - im bardziej rowek bloczka kości udowej jest przesunięty dośrodkowo, tym mocniej rzepka ulega przyparciu do bocznej części stawu udowo-rzepkowego.

Za nieprawidłowo zwiększoną antetorsję kości udowej uważa się wartości powyżej 25 stopni, przy czym zabieg operacyjny rozważa się w większości przypadków przy torsji wewnętrznej kości udowej powyżej 30 stopni. Antetorsję szyjki kości udowej ocenia się za pomocą tzw. testu Craiga. Pacjent leży na brzuchu z kolanem zgiętym do kąta prostego. Ortopeda rotuje biernie udo pacjenta do wewnątrz, jednocześnie kontrolując palpalcyjnie orientację krętarza większego kości udowej. Ustawienie podudzia wzgledem podłoża w momencie, gdy krętarz większy jest najmocniej wyczuwalny, uznaje się za kąt antetorsji szyjki kości udowej. 

Drugim bardziej precyzyzjnym sposobem pomiaru antetorsji jest metoda lek. med. Grzegorza Jarosławskiego wykorzystująca obrazowanie USG. Pacjent leży na plecach z kolanami wyprostowanymi. Głowica aparatu USG rejestruje linię przedniej powierzchni kłykci kości udowych i uwidacznia ją na ekranie monitora. Ustawienie głowicy jest modyfikowane tak, aby linia kłykci udowych była ustawiona poziomo na ekranie monitora. Kąt między głowicą aparatu USG a pionem wyznacza kąt antetorsji szyjki kości udowej. Dokładną wartość można zmierzyć za pomocą goniometru. 

Zwiększony kąt Q skutkujący niewspółosiowością rzepkowo-udową 

Kąt ten jest utworzony przez dwie linie:

1) linię przebiegającą od kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS, anterior superior iliac spine) do środka rzepki,

2) linię przebiegającą od guzowatości kości piszczelowej do środka rzepki. 

kat q diagostyka bocznego przyparcia rzepki

Kąt Q jest szeroko opisywany w literaturze jako parametr służący ocenie pacjentów z problemami z kolanem, zwłaszcza z zespołem bólu rzepkowo-udowego. Średnie wartości kąta Q dla danej populacji mogą się różnić, w większości opracowań naukowych normy wynoszą około 13° dla mężczyzn i 18° dla kobiet. Większe wartości kąta Q (zwłaszcza powyżej 20-25°) wiążą się z nasileniem sił lateralizujących rzepkę, co zwiększa nacisk kontaktowy chrząstki między boczną powierzchnią stawową rzepki a powierzchnią stawową bocznego kłykcia kości udowej. Powtarzane siły kompresyjne i ścinające w tym obszarze mogą prowadzić do chondromalacji, a w dłuższej perspektywie powodują zwyrodnienie chrząstki stawu rzepkowo-udowego.

Ponadto wtórnie dochodzi do podrażnienia okolicznych tkanek miękkich, głównie troczków bocznych rzepki, które ulegają mikourazom i zbliznowaceniu. Utrata elastyczności troczków rzepki po stronie bocznej utrwala wadliwe ustawienie rzepki, generując sytuację błędnego koła bólu przednio-bocznej części kolana.  

Kąt Q może być nieprawidłowo zwiększony w warunkach takich jak:

  • zwiększona antewersja (rotacja wewnętrzna kości udowej) lub antetorsja kości udowej (powyżej 25 stopni), 
  • osłabione mięśnie stabilizujące miednicę w obciążeniu kończyny dolnej (głównie niewydolność mięśnia pośladkowego średniego), 
  • nadmierna rotacja zewnętrzna kości piszczelowej, 
  • nadmierna torsja zewnętrzna kości piszczelowej, 
  • wady stóp zaburzające biomechanikę kończyny dolnej (nadmierna koślawość tyłostopia, nadpronacja stopy), 
  • strukturalna koślawość kolana. 

RTG

W obrazie RTG projekcji Merchanta widoczne jest boczne przechylenie rzepki w kierunku kłykcia bocznego kości udowej z możliwym zwężeniem szpary stawowej po tej stronie stawu udowo-rzepkowego. 

Rezonans magnetyczny kolana

W badaniach obrazowych MRI oceniane są głównie parametry TT-TG index oraz TT-PCL. Badanie rezonansu magnetycznego pozwala ponadto na ocenę tkanek miękkich otaczajacych rzepkę oraz jakości chrząstki stawu udowo-rzepkowego, w tym stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych. 

Parametr TT-TG index (TT-TG/TT-TE)

Patrząc na kolano od przodu, im bardziej guzowatość piszczelowa (przyczep więzadła rzepki) jest przesunięta dobocznie względem rowka bloczka kości udowej, tym większe oznacza to ryzyko bocznego przyparcia rzepki. Dotychczas stosowany parametr oparty na bezwzględnym pomiarze odległości TT-TG (tibial tuberosity-trochlear groove distance) w milimetrach może nie być do końca porównywalny o osób z różną wielkością stawu kolanowego. Stąd proponuje się, aby relacje przestrzenne między rowkiem bloczka kości udowej a guzowatością kości piszczelowej podawać w TT-TG/TT-TE czyli stosunku wartości TT-TG do odległości proksymalno-dystalnej między wejściem rowka bloczka chrzęstnego a guzowatością piszczeli. Parametr TT-TG/TT-TE wyznacza się na obrazach rezonansu magnetycznego kolana. 

Parametr TT-PCL

W ostatnich latach niektóre publikacje dowiodły, że  zgięcie stawu kolanowego może mieć wpływ na pomiar TT-TG. W celu wyeliminowania tego efektu Seitlinger i in. zaproponował nowy pomiar – TT-PCL, który zdefiniowano jako odległość między środkiem przyczepu więzadła rzepki na guzowatości piszczeli a przyśrodkowym brzegiem więzadła krzyżowego tylnego PCL

tt pcl parametr ustawienia rzepki

Oprócz TT-PCL, Tensho zaproponował stosunek TT-PCL, który został obliczony jako odległość TT-PCL podzielona przez szerokość piszczeli w celu dostosowania tego wskaźnika do różnic indywidualnych (szerokości piszczeli). Parametry te również są oceniane na obrazach rezonansu magnetycznego kolana. 

Czynniki ryzyka zwiększające ryzyko rozwoju bocznego przyparcia rzepki

  • nagłe zwiększenie poziomu aktywności fizycznej, przetrenowanie, zaniedbywanie okresu regeneracji, zwłaszcza w obszarze aktywności takich jak: bieganie, jazda na nartach, wchodzenie i schodzenie po schodach, aerobik na stepie, 
  • nadmiernie napięte pasmo biodrowo-piszczelowe, nieprawidłowa aktywacja i osłabienie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda stabilizującej rzepkę w kierunku przyśrodkowym, osłabione mięśnie głębokie tułowia i mięśnie pośladkowe - pogłębia to dynamiczną koślawość stawu kolanowego, zwłaszcza podczas lądowania i uginania kolana obciążanej nogi. 

Leczenie bocznego przyparcia rzepki - postępowanie zachowawcze

Terapia manualna, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe

Bocznemu przyparciu rzepki towarzyszą przykurcze troczków bocznych, które w procesie nawracających stanów zapalnych bliznowacieją i ulegają stopniowemu obkurczeniu. Leczenie zespołu bocznego przyparcia rzepki kolana uwzględnia terapię manualną nakierowaną na rozluźnienie struktur po bocznej stronie kolana, w tym troczków. W wielu przypadkach konieczna jest praca nad nadmiernie napiętym paśmie biodrowo-piszczelowym oraz przywodziecielach stawu biodrowego. Celem terapii jest niwelacja dysbalansu napięć negatywnie wpływającego na ułożenie rzepki w rowku kości udowej. 

rehabilitacja boczne przyparcie rzepki

Kinesiotaping

Kinesiotaping ma za zadanie w sposób mechaniczny ustabilizować rzepkę, a także pośrednio wpłynąć na napięcie mięśni determinujących ustawienie rzepki i kończyny dolnej w warunkach dynamicznych. 

taping rzepki

Ćwiczenia - rehabilitacja ruchowa bocznego przyparcia rzepki

Plan fizjoterapii ustalany jest indywidualnie na podstawie oceny napięć tkanek miękkich, zakresu ruchomości w stawach, wyników testów funkcjonalnych, a także oceny wzorców ruchowych według protokołu FMS. Ponadto oceniany jest sposób stawiania stopy podczas badania baropodometrycznego (pomiaru reakcji sił podłoża) w pozycji stojącej oraz podczas chodu i biegu. Dodatkowo wykonywany jest pomiar siły i wytrzymałości mięśni kończyny dolnej z wykorzystaniem nowoczesnego systememu Biodex, który dostarcza dodatkowych informacji na temat zakresu ruchu, w którym pojawia się ból kolana. Pozwala to na dobór ćwiczeń wzmacniajacych mięśnie bezpiecznych dla stawu udowo-rzepkowego.  

Bardzo często u pacjentów z bocznym przyparciem rzepki daje się zabserwować dynamiczne koślawienie kolana w trakcie chodzenia oraz wykonywania przysiadu obunóż i jednonóż. Może być to spowodowane m.in. przykurczem przywodzieli i zaburzeniem mobilności taśmy powierzchownej tylnej, a także słabym wytrenowaniem mięśni stabilizujących miednicę i kończyny dolne. 

Ćwiczenia na boczne przyparcie rzepki obejmują głównie:

  • wzmocnienie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda (VMO, vastus medialis obliquus) odpowiedzialnej za stabilizację rzepki w kierunku przyśrodkowym,
  • wzmocnienie mięśni stabilizujących miednicę - zwłaszcza mięśnia poślawskowego średniego, 
  • ćwiczenia rozciągające i mobilizujące grupę tylną uda (mięśni kulszowo-goleniowych) i podudzia (mięśnia trójgłowego łydki), 
  • ćwiczenia równoważne, ćwiczenia czucia głębokiego, 
  • ćwiczenia w dynamicznym wzorcach ruchowych z zachowaniem prawidłowej dynamicznej liniowości kończyny dolnej, 
  • elementy treningu sportowego w wypracowanych wzorcach ruchowych zmniejszających przeciążenienie stawu udowo-rzepkowego. 

Proces rehabilitacji zakończony jest powtórzeniem testów funkcjonalnych i innych obiektywnych badań, które w sposób mierzalny potwierdzają efekty fizjoterapii.

Oglądnij film prezentujący przykładowy proces fizjoterapii w bocznym przyparciu rzepki realizowany w naszym szpitalu:

Poznaj nasz zespół fizjoterapeutów w Krakowie!

Leczenie operacyjne bocznego przyparcia rzepki

Uwolnienie troczka bocznego rzepki

Operacja bocznego uwolnienia rzepki to małoinwazyjny zabieg artroskopowy wykonywany przez trzy małe nacięcia w kolanie. Przez nacięcia te zwane portalami operator wprowadza w okolicę rzepki miniaturową kamerę (artroskop) oraz narzędzia chirurgiczne. Za pomocą narzędzi ortopeda uwalnia zbliznowaciałą część troczka bocznego rzepki oraz jeżeli to konieczne, część włókien pasma biodrowo-piszczelowego. Celem procedury jest umożliwienie prawidłowego ustawienia rzepki w rowku bloczka kości udowej. Bardzo ważne jest usunięcie optymalnej ilości tkanki tak, aby w przypadku nadmiaru jej wycięcia nie doprowadzić do jatrogennej niestabilności rzepki. Po przeprowadzeniu uwolnienia, ortopeda jeszcze na sali operacyjnej wykonuje bierne ruchy kolanem pacjenta, aby w warunkach dynamicznych sprawdzić uzyskaną poprawę toru ślizgu rzepki. 

Transfer guzowatości kości piszczelowej

Osteotomia ta uwzględnia wycięcie oraz dośrodkowe przesunięcie guzowatości kości piszczelowej. Oprócz medializacji guzowatość piszczeli może zostać obniżona oraz przesunięta w kierunku do przodu, co ma za zadanie zredukować ewentualne wysokie ustawienie rzepki, a także zmniejszyć stopień przyparcia rzepki do bloczka kości udowej. Skorygowana pozycja guzowatości stabilizowana jest do kości piszczelowej specjalnymi śrubami. Odciążenie operowanej kończyny kulami jest konieczne po to, aby zapobiec nadmiernemu pociąganiu guzowatości przez pracę mięśnia czworogłowego uda w trakcie ugięcia kolana. Po uzyskaniu wgojenia się guzowatości w nowe miejsce na kości piszczelowej pacjent może zacząć stopniowo obciążać kończynę i zwiększać zakres zgięcia stawu kolanowego. 

Osteotomie korygujące ustawienie kości udowej lub piszczelowej

W przypadku znacznej koślawości stawu kolanowego i/lub deformacji rotacyjnej kości udowej lub piszczelowej, ortopeda może rozważyć przeprowadzenie osteotomii korygującej:

Dystalna przyśrodkowa osteotomia zamykająca kości udowej 

Celem zabiegu jest korekcja nadmiernej koślawości stawu kolanowego. Operator przez niewielkie kilkucentymetrowe nacięcie skóry od strony przyśrodkowej uda dokonuje przecięcia kości udowej w kierunku proksymalno-dystalnym tak, aby uzyskać odpowiednej wysokości klin kostny. Po usunięciu klinu, szpary osteotomii zostają zbliżone do siebie, a następnie ustabilizowane specjalną płytką ze śrubami.  

Osteotomie derotacyjne kości udowej

Wykonanie osteotomii derotacyjnej kości udowej wykonuje się u osób ze zdiagnozowanym kątem antetorsji powyżej 30 stopni. Osteotomię derotacyjną często przeprowadza się między krętarzem większym a mniejszym w obrębie nasady bliższej kości udowej albo w obrębie nasady dalszej kości udowej. Zabieg ten pozwala znieść patologiczną komponentę wewnętrznej rotacji dalszej nasady kości udowej, umożliwia bardziej centralne ustawienie rowka bloczka kości udowej wzgledem piszczeli, a także pośrednio zmienia relatywne oddziaływanie sił mięśnia czworogłowego uda i pasma biodrowo-piszczelowego na staw udowo-rzepkowy.   

Osteotomie derotacyjne kości piszczelowej

Osteotomię derotacyjną piszczeli roważa się, gdy torsja zewnętrzna piszczeli przekracza 40 stopni. Osteotomię można wykonać nad lub pod guzowatością piszczeli, a także na jej poziomie. Wybór poziomu osteotomii wynika z wnikliwej analizy parametrów radiologicznych a także biomechanicznej oceny pracy kończyny dolnej podczas chodu lub aktywności sportowej, na której zależy pacjentowi. Osteotomia derotacyjna zawiera kombinację cięcia poprzecznego i skośnego umożliwiających korekcję torsji kości wzdłuż jej osi długiej. Konieczne jest przecięcie piszczeli prawie na całej szerokości (oprócz korówki po jednej stronie). Po zabiegu osteotomii konieczne jest odciążenie kończyny przez minimum 6 tygodni, a czasami może się ono wydłużyć, zależnie od progresu zrostu kostnego ocenianego na kontrolnych zdjęciach RTG. Warto podkreślić, że jeżeli przeciążenia w obrębie stawu udowo-rzepkowego można zniwelować poprzez medializację guzowatości kości piszczelowej, należy wybrać tę metodę jako mniej inwazyjną dla pacjenta. 

Podwójna osteotomia dwupoziomowa

W przypadku tzw. miserable malalignment syndrome (równocześnie patologiczne zwiększenie torsji kości udowej i piszczelowej) konieczne jest wykonanie osteotomii dwupoziomowej. Zabieg ten umożliwia zachowanie fizjologicznego ustawienia stopy (w badaniu baropodometrycznym określanego jako kąt otwarcia chodu) przy jednoczesnej niwelacji negatywnych sił oddziałujących na staw kolanowy, które pierwotnie odpowiadały za degenerację stawu udowo-rzepkowego. 

Operacje bocznego przyparcia rzepki - ważne informacje

Czas trwania zabiegu ( zależny od metody) 

 40-120 minut
Badania wymagane do zabiegu  podstawowe - zakładka przygotowanie do operacji
Znieczulenie   podpajęczynówkowe lub ogólne
Pobyt w Szpitalu  minimum 4-6 godzin po operacji
Okres znacznej dysfunkcji 2 - 6  tygodni o kulach łokciowych (zależnie od metody operacyjnej)
Okres ograniczonej dysfunkcji  do 6-10 tygodni od operacji (zależnie od metody operacyjnej)
Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta  12-16 dni
Zmiana opatrunków  co 3-4 dni
Przeciwwskazania do zabiegu  palenie tytoniu, otyłość, zaburzenia krzepliwosci krwi

Umów wizytę u ortopedy diagnozującego i leczącego boczne przyparcie rzepki w naszym szpitalu

Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.

lek. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

dr n.med. Adam Podhorecki - spec. ortopeda


dr n.med. Adam Podhorecki - spec. ortopeda

 

Źródła:

Su, P., Jian, N., Mao, B. et al. Defining the role of TT-TG and TT-PCL in the diagnosis of lateralization of the Tibial tubercle in recurrent patellar dislocation. BMC Musculoskelet Disord 22, 52 (2021).

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
rejestracja@dworska.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Środa:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
lokalizacja parkingu

Parking koło Nowej Ortopedii - wjazd od ulicy Bułhaka