Objawy zerwania przeszczepu więzadła ACL najczęściej przypominają zerwanie pierwotnego więzadła krzyżowego przedniego (uciekanie kolana, ból, obrzęk). Z poniższego tekstu dowiesz się, jak nasi ortopedzi podchodzą do diagnostyki przyczyn zerwania przeszczepu oraz dlaczego możesz być narażony na ponowne uszkodzenie przeszczepu, nawet jeżeli z powodzeniem ukończyłeś proces rehabilitacji. W dalszej części tekstu znajdziesz film prezentujący historię pacjenta, który zerwał przeszczep ACL już DWA RAZY, a my wykryliśmy przyczyny tego stanu i zaplanowaliśmy odpowiednie leczenie.
Zerwanie ACL po rekonstrukcji - diagnostyka - umów wizytę u ortopedy
Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
Uszkodzenie przeszczepu ACL - objawy
- uczucie niestabilności kolana ("luźniejszego" kolana jak przed zabiegiem rekonstrukcji),
- uciekanie kolana,
- możliwy obrzęk i ból kolana.
Czy zerwanie przeszczepu ACL boli?
Ból kolana po zerwaniu przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego może mieć różne nasilenie. U niektórych pacjentów dolegliwości pojawiają się nagle - jak po ostrym urazie kolana, u innych może być to przejściowy dyskomfort, który udaje się "rozchodzić" po kilku dniach. Wspólnym mianownikiem jest zawsze utrata funkcji przeszczepu czyli uczucie uciekania i niestabilności kolana podczas schodzenia ze schodów, biegania czy jazdy na nartach.
Czy przeszczep może się rozciągnąć?
Nie zawsze niestabilne kolano wynika z uszkodzenia przeszczepu. Uczucie uciekania kolana może się pojawić także wskutek nadmiernego rozciągnięcia przeszczepu, najczęściej w fazie jego ograniczonej wytrzymałości mechanicznej, o czym piszemy w następnym akapicie.
Kiedy przeszczep ACL jest najsłabszy? Jak zapobiec uszkodzeniu lub rozciągnięciu przeszczepu?
Przeszczep ACL pozyskany z własnych tkanek pacjenta (inaczej autograft, np. ścięgno mięśnia półścięgnistego, ścięgno mięśnia czworogłowego uda, więzadło rzepki) jest najbardziej podatny na uszkodzenia między 6 a 12 tygodniem po zabiegu rekonstrukcji. W tym czasie tkanki graftu znajdują się po okresie martwicy niedokrwiennej i rewaskularyzacji, co wiąże się z osłabieniem mechanicznej wytrzymałości przeszczepu. Tkanka przeszczepu musi następnie ulec przebudowie - następuje m.in reorganizacja włókien kolagenu. Dzięki temu właściwości przeszczepu stają się coraz bardziej zbliżone do naturalnego więzadła - stąd faza ta określana jest ligamentyzacją. Warto pamiętać, że do czasu pełnej przebudowy przeszczepu jest on bardziej podatny na zerwanie niż podczas pierwszych kilku dni po zabiegu. Faza ligamentyzacji trwa nawet do około 6-8 miesiąca po operacji.
Fakt istnienia fazy osłabienia przeszczepu powinien być przekazywany wszystkim pacjentom po rekonstrukcji ACL z wykorzystaniem autograftu. W 2-3 miesiącu po zabiegu dolegliwości bólowe po operacji odpuszczają, co zachęca pacjentów do coraz bardziej swobodnej aktywności. W tym okresie nawet zbyt szybkie zejście ze schodów lub potknięcie podczas chodu po nierównym podłożu może doprowadzić do uszkodzenia osłabionego mechanicznie przeszczepu. Aby zapobiec zerwaniu przeszczepu w tym okresie, konieczna jest ścisła współpraca pacjenta z fizjoterapeutą, tj. wypracowanie efektywnej mięśniowej stabilizacji kolana. Odbudowa funkcji mięśni po operacji będzie pełnić rolę ochronną przed gwałtowną zmianą ustawienia kolana i naruszeniem ciągłości przeszczepu.
Dlaczego dochodzi do zerwania sztucznych implantów więzadła?
Czasami do rekonstrukcji wykorzystuje się sztuczne implanty - wszczepia się je jako element samodzielny lub jako hybrydę czyli przeszczep wzmocniony sztucznym implantem. Wtedy faza osłabienia przeszczepu wynikająca z potrzeby przebudowy jego włókien nie ma znaczenia. Nie oznacza to jednak, że ryzyko zerwania sztucznego przeszczepu jest niższe. Do zerwania sztucznego przeszczepu dochodzi najczęściej przy jego przyczepie do kości. Nie zapominajmy o tym, że implant musi zostać otoczony i wgojony w kość. Zbyt wczesny powrót do sportu może powodować "wyrwanie" przeszczepu z kości z pozostawieniem ogromnych ubytków i uszkodzeń kości trudnych do przewidzenia. Ponowna rekonstrukcja po takim urazie może okazać się trudna.
Czynniki zwiększające ryzyko zerwania przeszczepu więzadła ACL
Czynniki, na które pacjent ma wpływ:
- niewystarczająca stabilizacja mięśniowa stawu kolanowego wynikająca z braku odpowiedniej rehabilitacji po rekonstrukcji ACL,
- zbyt szybki powrót do sportu lub pracy fizycznej bez zgody ortopedy / fizjoterapeuty,
- nadmierna masa ciała.
Czynniki strukturalne, na które pacjent nie ma wpływu (powinny zostać wykryte przez ortopedę, a następnie zniwelowane):
- Zwiększony kąt pochylenia powierzchni stawowej piszczeli (PTS, posterior tibial slope). Jeżeli wartość PTS jest nieprawidłowo podwyższona (wynosi powyżej 10 stopni, piszczel wykazuje tendencję do przedniego przemieszczenia (jak w teście szuflady przedniej), skutkując zwiększonym obciążeniem więzadła ACL, jak i przeszczepu po rekonstrukcji więzadła.
- Zaburzenia osiowości stawu kolanowego, np. nadmierna koślawość lub szpotawość kolana.
- Zerwane więzadło przednio-boczne kolana (ALL, anterolateral ligament), które uczestniczy w ograniczeniu rotacji wewnętrznej kości piszczelowej. Uszkodzenie tego więzadła może prowadzić do przedniego wysunięcia kłykcia bocznego kości piszczelowej. Izolowana rekonstrukcja ACL bez odtworzenia więzadła ALL zwiększa ryzyko nadmiernego przeciążenia przeszczepu ACL wskutek wyżej opisanych zaburzeń biomechanicznych.
Czynniki zależne od techniki rekonstrukcji ACL - zależne od operatora:
- Nieprawidłowe położenie kanałów w kości udowej i piszczelowej, w których umieszczany jest przeszczep wraz z jego mocowaniem oraz brak dokładnego oczyszczenia stawu z kikutów pierwotnie zerwanego więzadła ACL. Czynniki te mogą prowadzić do pooperacyjnego wytworzenia tkanki bliznowatej (tzw. oka cyklopa), zaburzającego mechanikę stawu, prowadzącego do powstania wyrośli kostnych na wcięciu międzykłykciowym wchodzących w konflikt z przeszczepem ACL. Przeczytaj więcej o oku cyklopa.
- Dobór nieodpowiednich implantów mocujących, np. zbyt cienko gwintowanych śrub "przecierających" strukturę więzadła.
Pewne znaczenie może mieć także genetycznie uwarunkowana, nadmierna wiotkość więzadłowa (niezależna od pacjenta, trudna w leczeniu chirurgicznym).
Diagnostyka uszkodzenia przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego
W przypadku podejrzenia zerwania przeszczepu należy udać się do lekarza ortopedy. Specjalista preprowadzi test-na-koronawirusa-covid-19" title="testy na koronawirusa" class="lpoz">testy wydolności przeszczepu (np. test szuflady przedniej). W celu potwierdzenia diagnozy wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego kolana.
Jak wykryć przyczynę zerwania przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego?
Kluczowym elementem diagnostyki jest odpowiedź na pytanie - dlaczego doszło do zerwania przeszczepu? Czy doprowadziło do niego zaniedbanie pacjenta czy może ortopeda wykonujący rekonstrukcję ACL pominął ocenę wyżej opisanych czynników ryzyka? W drugim przypadku, pomimo stosowania się pacjenta do zaleceń i tak może dojść do zerwania przeszczepu.
W Nowej Ortopedii w Krakowie prowadzimy kompleksową diagnostykę uwzględniającą ocenę biomechaniczną kolana i kończyny dolnej. Jeżeli wykryjemy czynniki istotnie przyczyniające się do przeciążenia i zerwania przeszczepu, przed kolejną rekonstrukcją więzadła planujemy postępowanie prewencyjne, które może przykładowo uwzględniać:
- korekcję kąta nachylenia powierzchni stawowej piszczeli (PTS),
- korekcję zaburzeń osi kolana (np. poprzez wysoką osteotomię piszczeli),
- rekonstrukcję więzadła przednio-bocznego (ALL).
Oglądnij film, w którym przedstawiamy historię pacjenta po dwukrotnym zerwaniu przeszczepu (uszkodzeniu uległ sztuczny implant więzadła):
Kiedy możliwa ponowna rekonstrukcja więzadła ACL?
To, na ile etapów zostanie rozplanowane postępowanie operacyjne, zależy od:
- rodzaju zaplanowanych procedur chirurgicznych oprócz rekonstrukcji ACL ,
- rodzaju mocowania przeszczepu, wielkości ubytków kostnych w kości udowej i piszczelowej po usunięciu uszkodzonego przeszczepu.
W przypadku ubytku kości w tunelach kostnych konieczne jest ich wypełnienie przeszczepami kostnymi tak, aby tunele zarosły tkanką kostną. Kość musi się także przebudować i uzyskać odpowiednią wytrzymałość. W takim wypadku ponowna rekonstrukcja ACL będzie możliwa nie wcześniej niż około rok po procedurze wypełniania tunelów kostnych przeszczepami.
Zerwanie przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego - umów wizytę u ortopedy
Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
