Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego - leczenie operacyjne

Objawy neuropatii nerwu międzykostnego tylnego (PIN, posterior interosseous nerve) często bywają mylone z zespołem łokcia tenisisty. Dolegliwości obejmują ból bocznej strony przedramienia nieco poniżej łokcia oraz trudności w prostowaniu palców ręki, pogłębiające się wraz ze stopniem uwięźnięcia nerwu międzykostnego tylnego.

Nieskuteczne, przedłużone leczenie łokcia tenisisty powinno skłonić ortopedę do pogłębienia diagnostyki celem wykluczenia neuropatii. W Nowej Ortopedii w Krakowie nasi ortopedzi we współpracy z radiologami i neurologami diagnozują oraz prowadzą leczenie zespołu nerwu międzykostnego tylnego. W razie niepowodzenia leczenia zachowawczego (odpoczynek, terapia manualna) nasi specjaliści przeprowadzają  operacyjne odbarczenie nerwu. 

Umów wizytę u ortopedy wykonującego operację uwolnienia nerwu międzykostnego tylnego

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

dr n.med. Hubert Laprus - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

Gdzie leży nerw międzykostny tylny i jaka jest jego funkcja?

Przebieg nerwu międzykostnego tylnego

Nerw międzykostny tylny stanowi odgałęzienie nerwu promieniowego. W obrębie bliższej części przedramienia nerw promieniowy dzieli się na gałęzie powierzchowne i głębokie. Głęboka gałąź nerwu promieniowego biegnie w kierunku tylnym w pobliżu górnego brzegu mięśnia supinatora, przechodząc w nerw międzykostny tylny. Nerw międzykostny tylny jest szczególnie podatny na uwięźnięcie w tym obszarze, opisywanym również jako arkada Frohse'a, która stanowi łuk pasm włóknistych pomiędzy głową powierzchowną a głęboką mięśnia supinatora [2]. Ucisk nerwu międzykostnego tylnego może również wystąpić w okolicy przyśrodkowej krawędzi prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (ECRB, extensor carpi radialis brevis) lub przy tętnicy promieniowej wstecznej (RRA, radial recurrent artery). 

Końcowa gałąź nerwu międzykostnego tylnego biegnie dystalnie do czwartego przedziału grzbietowego nadgarstka. 

Unerwienie ruchowe

Nerw międzykostny tylny zaopatruje mięśnie leżące w przedziale prostowników - unerwia głównie prostowniki palców ręki i kciuka. 

Unerwienie czuciowe

• Grzbietowa część torebki stawowej nadgarstka 

Objawy zespołu nerwu międzykostnego tylnego

• promieniujące dolegliwości bólowe bocznej strony przedramienia poniżej łokcia, 
• największa tkliwość i odczuwany ból występuje nad mięśniem supinatorem, około cztery palce pod nadkłykciem bocznym (poniżej obszaru maksymalnej bolesności w przebiegu zespołu łokcia tenisisty).
• niedowład lub paraliż mięśni prostowników palców i kciuka, co może powodować trudności lub niemożność wyprostowania kciuka i palców w stawach śródręczno-paliczkowych.
• prostowanie nadgarstka jest zwykle zachowane dzięki funkcji mięśnia prostownika promieniowego długiego nadgarstka unerwionego przez nerw promieniowy. 

Czynniki ryzyka zachorowania na neuropatię nerwu międzykostnego tylnego

Zespół nerwu międzykostnego tylnego może dodatkowo wynikać z:

1) ostrego urazu przedramienia (obrzęk tkanek miękkich sprzyja uciśnięciu nerwu międzykostnego),

2) patologicznych zmian bliznowatych prowadzących do zwężenia przestrzeni, w obrębie której leży nerw międzykostny: np. pozapalne zwłóknienie tkanek miękkich w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 

3) przeciążenia mechanicznego i ucisku przez przerośnięte brzuśce mięśni przedramienia - powtarzalnych ruchów pronacji i supinacji przedramienia podczas pracy fizycznej lub uprawiania sportu. 

Ponadto zespół nerwu międzykostnego tylnego występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ucisk tego nerwu diagnozuje się około dwa razy częściej w prawym przedramieniu niż w lewym, co może mieć związek z manipulacyjną funkcją prawej kończyny górnej i jej przeciążeniem u większości ludzi. 

Diagnostyka

Neuralgia nerwu międzykostnego tylnego może imitować dolegliwości pochodzące ze tendinopatii ścięgien mięśni prostowników nadgarstka przyczepiających sie do nadkłykcia bocznego kości ramiennej (zespołu łokcia tenisisty). 

Różnicowanie między tymi dwoma schorzeniami może ułatwić ocena poniższych czynników:

• obecność bólu podczas powtarzanej supinacji w pozycji łokcia ugiętego do 90 stopni - jest to bardziej typowe dla neuropatii nerwu międzykostnego tylnego, 
• lokalizacja bólu poniżej przyczepów mięśni prostowników na nadkłykciu bocznych kości ramiennej - typowe dla neuropatii nerwu międzykostnego,
• badanie USG przyczepów ścięgien mięśni prostowników nadgarstka i palców na nadkłykciu bocznym kości ramiennej - obszary tendinozy typowe dla zespołu łokcia tenisisty. 
• złagodzenie bólu w wyniku testu ostrzyknięcia środkiem znieczulającym przyczepów mięśni prostowników na nadkłykciu kości ramiennej - typowe dla zespołu łokcia tenisisty.

Ocena może dodatkowo obejmować elektromiografię (badanie EMG) i badanie przewodnictwa nerwowego. Badania te mogą wykazać zmiany odnerwienia w mięśniach zaopatrywanych przez tylny nerw międzykostny.

Diagnostyka różnicowa

• dolegliwości stawu łokciowego,
• zapalenia kaletki bicipito-radialnej (widoczne w badaniu USG łokcia),
• tendinopatii ścięgna dalszego mięśnia  dwugłowego ramienia,
• tendinopatii mięśnia ramiennego,
• zespołu łokcia golfisty (ból występuje wtedy bardziej po przyśrodkowej stronie łokcia). 

Diagnostyka różnicowa uwzględnia minimum badanie okolicy stawu łokciowego + USG okolicy + EMG. W razie wątpliwości diagnostykę poszerza się o MRI 3-teslowe. 

Próba leczenia zachowawczego neuropatii nerwu międzykostnego tylnego

Postępowanie uwzględnia czasowe ograniczenie aktywności sportowej silnie angażującej kończynę górną, odciążenie kończyny ortezą, terapię manualną, neuromobilizacje nerwu oraz doraźne stosowanie niesteroidowych środków przeciwzapalnych. 

Operacja uwolnienia nerwu międzykostnego tylnego

Leczenie chirurgiczne podejmuje się u pacjentów opornych na leczenie zachowawcze przez co najmniej 3 miesiące lub z cechami zaniku mięśni w momencie rozpoznania. Dekompresja chirurgiczna koncentruje się na uwolnieniu tkanek uciskających nerw międzykostny tylny. Obszary, które często poddaje się dekompresji to:

• brzeg mięśnia supinatora, 
• brzeg prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (ECRB, extensor carpi radialis brevis),
• tkanki włókniste na poziomie pętli naczyń krwionośnych arkady Frohse'a. 

Rekonwalescencja po zabiegu

Rehabilitację należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej zaraz po wygojeniu rany operacyjnej. Postępowanie uwzględnia terapię mięśniowo-powięziową, której celem jest zapobieganie wtórnych zrostów tkankowych. Czynny zakres ruchu łokcia, nadgarstka i palców jest wdrażany najwcześniej jak to możliwe, zależnie od tolerancji pacjenta. Powrót do pełnej sprawności obejmujący stopniowe wzmacnianie mięśni kończyny górnej w odpowiednich wzorcach ruchowych może zająć nawet kilka miesięcy. 

Ważne informacje - odbarczenie nerwu międzykostnego tylnego

Umów wizytę u lekarza ortopedy wykonującego operację odbarczenia nerwu międzykostnego tylnego

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

dr n.med. Hubert Laprus - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

-

Źródła:

1. Wheeler R, DeCastro A. Posterior Interosseous Nerve Syndrome. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 
2. https://radiopaedia.org/articles/arcade-of-frohse