ZADZWOŃ DO NAS - 12 352 25 25

Leczenie patologii ścięgien mięśni strzałkowych

Mięśnie strzałkowe leżą po bocznej stronie podudzia, ich ścięgna biegną za kostką boczną i przyczepiają się do podstawy piątej kości śródstopia (mięsień strzałkowy krótki) lub do podstawy pierwszej kości śródstopia i kości klinowatej przyśrodkowej (mięsień strzałkowy długi). Mięśnie te są odpowiedzialne za ruch nawracania polegający na uniesieniu brzegu bocznego stopy. Funkcją mięśni strzałkowych w trakcie chodu jest dynamiczna stabilizacja stawu skokowego od strony bocznej. Ponadto, aktywność mięśnia strzałkowego długiego wywołuje docisk głowy pierwszej kości śródstopia do podłoża, stwarzając warunki dla poprawnego przetaczania stopy i odbicia z palucha. Na zaburzenie funkcji mięśni strzałkowych najbardziej narażone są osoby uprawiające sporty wymagające nagłej zmiany kierunku biegu oraz osoby z zaburzeniem osi tyłostopia i/lub z niestabilnością stawu skokowego. Do najczęściej spotykanych problemów należą: zwyrodnienie ścięgna (tendinoza), zapalenie ościęgna, rozwarstwienie lub całkowite zerwanie, a także zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu patologii ścięgien mięśni strzałkowych w naszym szpitalu

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda


dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda, Kraków

lek. med. Marcin Janeczek - spec. ortopeda


lek. med. Marcin Janeczek ortopeda Kraków

 

Przyczyny patologii ścięgien mięśni strzałkowych

Schorzenia ścięgien (tendinopatie) lub ich uszkodzenia są najczęściej wywołane mechanicznym drażnieniem i przewlekłym przeciążeniem. Do przeciążeń ścięgien mięśni strzałkowych dochodzi najczęściej podczas aktywności sportowej w warunkach powtarzanej inwersji stawu skokowego. Patologie mięśni strzałkowych mogą dotyczyć całej długości ścięgna, najbardziej typowymi miejscami konfliktu i drażnienia ścięgna są:

  1. Górny troczek mięśni strzałkowych
    Górny troczek mięśni strzałkowych jest rozpostarty między kością strzałkową a boczną powierzchnią kości piętowej. Troczek ten ogranicza kanał, w którym przebiegają ścięgna mięśni strzałkowych ułożone w bruździe kości strzałkowej. Mechaniczny konflikt w obrębie troczka górnego może wynikać ze zwiększonej objętości tkanek w kanale strzałkowym. W prawidłowych warunkach brzusiec mięśnia strzałkowego krótkiego powinien przechodzić w ścięgno powyżej troczka górnego. Przy zbyt nisko schodzącym brzuścu masa mięśniowa zajmuje zbyt dużo objętości w kanale strzałkowym, prowadząc do mechanicznego tarcia między ścięgnami. Podobny skutek może przynieść obecność dodatkowego mięśnia strzałkowego czwartego, który jest pewnego rodzaju anomalią anatomiczną. Mięsień strzałkowy czwarty także przebiega w obrębie troczka górnego mięśni strzałkowych, następnie przyczepia się na bocznej powierzchni kości piętowej.
  2. Guzek strzałkowy
    Guzek strzałkowy znajduje się na bocznej powierzchni kości piętowej. Nad guzkiem przebiega ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego a pod guzkiem ścięgno mięśnia strzałkowego długiego. Przerośnięty guzek strzałkowy może powodować mechaniczne podrażnienie ścięgna.
  3. Bruzda kości sześciennej
    Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego przechodzi na podeszwową stronę stopy w okolicy kości sześciennej. W tym miejscu ścięgna wpleciona jest mała trzeszczka nazywana dodatkową kością strzałkową. U większości ludzi dodatkowa kość strzałkowa jest zbudowana z chrząstki, u niektórych jednak stanowi strukturę kostną. Powtarzane ruchy inwersji stopy mogą prowadzić do miejscowego podrażnienia ścięgna w okolicy dodatkowej kości strzałkowej lub doprowadzić do ostrego pęknięcia trzeszczki.

Ucisk ścięgien mięśni strzałkowych może również występować w warunkach nadmiernej koślawości tyłostopia, kiedy przestrzeń między kością piętową a kością strzałkową ulega zmniejszeniu. Przewlekły konflikt może prowadzić do uszkodzenia ścięgien.

Tendinopatia ścięgien mięśni strzałkowych

W większości przypadków przyczyną dolegliwości bólowych jest zwyrodnienie (tendinoza) ścięgien mięśni strzałkowych lub zapalenie ościęgna (parateononitis). Tendinoza polega na degeneracji kolagenu budującego ścięgno z towarzyszącym przerostem naczyń krwionośnych i możliwym powstawaniem ognisk zwapnienia. Podczas badania stwierdza się pogrubienie ścięgna z obecnością miejscowych guzków. Co ważne, w przebiegu tendinozy nie stwierdza się obecności zapalenia wewnątrz ścięgna, dlatego nie należy używać terminu „tendinitis” do określenia tej patologii. Tendinoza prowadzi do osłabienia wytrzymałości mechanicznej ścięgna, zwiększając ryzyko jego rozwarstwienia lub całkowitego przerwania ciągłości.

Stan zapalny stwierdza się natomiast w przypadku „paratenonitis” czyli zapalenia w obrębie ościęgna i przylegającej tkanki łącznej. Zapalenie ościęgna nie wpływa znacząco na wytrzymałość samego ścięgna, ale jest odpowiedzialne za generowanie dolegliwości bólowych.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze polega na redukcji obciążeń treningowych oraz noszeniu wkładek pronujących tyłostopie, co pozwala na czasowe odciążenie ścięgien mięśni. Rehabilitacja uwzględnia zabiegi z zakresu fizykoterapii (np. krioterapię), głęboki masaż poprzeczny ścięgna i relaksacje mięśniowo-powięziową. W końcowej fazie terapii wskazany jest trening ekscentrycznej pracy mięśni strzałkowych.

W przypadku nasilonych dolegliwości stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Podanie blokady sterydowej do ścięgna jest niewskazane, ponieważ może prowadzić do dalszego osłabienia struktury ścięgna i zwiększyć ryzyko ostrego zerwania.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne tendinozy rozważa się w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego i polega na wycięciu fragmentu ścięgna objętego zwyrodnieniem. Kikuty ścięgna przyszywa się do przyległego ścięgna mięśnia strzałkowego (zabieg tenodezy) lub rzadziej dokonuje się odtworzenia ciągłości ścięgna z użyciem przeszczepu. Należy również usunąć przyczynę drażnienia ścięgna – dokonać resekcji zbyt nisko leżącej części brzuśca mięśnia strzałkowego krótkiego lub usunąć dodatkowy mięsień strzałkowy czwarty. W razie konieczności opracowuje się przerośnięty guzek strzałkowy. W przypadku podrażnienia przez uszkodzoną dodatkową kość strzałkową dokonuje się jej zaopatrzenia, a w razie niemożności wykonania tej procedury, dokonuje się połączenia (tenodezy) ścięgna mięśnia strzałkowego długiego ze ścięgnem mięśnia strzałkowego krótkiego.

Uszkodzenia ścięgien mięśni strzałkowych

Podłużne rozwarstwienie ścięgna

Najczęściej dochodzi do rozwarstwienia mięśnia strzałkowego krótkiego w bruździe kości strzałkowej. Podczas ruchów stopy ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego zostaje przyparte między ścięgnem mięśnia strzałkowego długiego a podłożem kości strzałkowej. Jeśli rozdarcie ścięgna nie przekracza 50% jego średnicy, chirurg zszywa uszkodzenie za pomocą szwów wchłanialnych. Większe uszkodzenia traktowane są jako odpowiednik przerwania ciągłości ścięgna.

Zerwanie ścięgna

Zerwanie ścięgien mięśni strzałkowych objawia się znacznym osłabieniem ruchu nawracania stopy i niezdolnością do aktywnej stabilizacji bocznej stawu skokowego podczas chodu. Postępowanie chirurgiczne zależy od wielkości uszkodzeń pojedynczego lub obu ścięgien:

  • Jeśli zerwane zostaje tylko jedno ścięgno, wykonuje się tenodezę czyli przyszycie kikutów zerwanego ścięgna do drugiego ścięgna mięśnia strzałkowego o zachowanej ciągłości;
  • Jeśli oba ścięgna mięśni strzałkowych zostały zerwane lub pozostają niewydolne, dokonuje się przeszczepu ze ścięgna mięśnia zginacza długiego palców (FDL, flexor digitorum longus) lub ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha (FHL, flexor hallucis longus). W niektórych przypadkach czasem konieczne jest przeprowadzenie zabiegu dwuetapowego, który w pierwszym kroku zakłada wszczepienie silikonowego implantu ścięgna, a w drugim zastąpienie go naturalnym przeszczepem z FDL lub FHL. Wykorzystywane są również przeszczepy allogeniczne czyli tkanki pozyskane od zmarłych dawców (np. ścięgno Achillesa).

Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych

Podwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych najczęściej mają charakter przewlekły. Zwiększone ryzyko podwichnięć wystepuje u osób:

  • z płytkim rowkiem kości strzałkowej, w której przebiegają ścięgna strzałkowe,
  • ze szpotawym ustawieniem tyłostopia,
  • z przewlekłą niestabilnością boczną stawu skokowego.

Powtarzające się podwichnięcia powodują ocieranie się ścięgien o tylną krawędź kości strzałkowej, prowadząc do ich rozwarstwienia. Rzadziej dochodzi do ostrego zwichnięcia ścięgien.

Główną stabilność ścięgien mięśni strzałkowych w rowku strzałkowym zapewnia troczek górny mięśni strzałkowych. Zwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych wiążą się z uszkodzeniem jego struktury i przemieszczeniem ścięgien mięśni strzałkowych do przodu:

  • I stopień: uniesienie okostnej kości strzałkowej (zwichnięte ścięgno leży między kością strzałkową a okostną),
  • II stopień: oderwanie brzegu chrzęstno-włóknistego od kości strzałkowej,
  • III stopień: złamanie awulsyjne przyczepu strzałkowego troczka,
  • IV stopień: złamanie awulsyjne przyczepu piętowego troczka.

Wyróżnia się także tzw. „wewnętrzne podwichnięcie” ścięgien (ang. „intrasheath subluxation”), podczas którego ścięgno mięśnia strzałkowego długiego zamienia się miejscem ze ścięgnem mięśnia strzałkowego krótkiego, przemieszczając się bliżej dna kostnego. Oba ścięgna pozostają w obrębie rowka kości strzałkowej, niemniej jednak podwichnięciu może towarzyszyć częściowe uszkodzenie ścięgien.

Wybór metody leczenia zależy od anatomicznej klasyfikacji uszkodzenia oraz poziomu aktywności pacjenta. Leczenie zachowawcze polegające na unieruchomieniu kostki w gipsie jest niewskazane ze względu na niską efektywność i nawrót podwichnięć. W uzasadnionych przypadkach unieruchomienie można zastosować w I i III typie uszkodzenia ze względu na istnienie szansy wygojenia okostnej lub zrostu fragmentu kostnego. W większości przypadków podejmuje się jednak leczenie operacyjne, w ramach którego wykorzystuje się procedury:

  1. Bezpośrednia naprawa troczka górnego mięśni strzałkowych
    Po wykonaniu kilkucentrymetrowego cięcia za kostka boczną dokonuje się oceny ścięgien z ewentualnym zaopatrzeniem ich uszkodzeń. Po repozycji ścięgien na ich właściwe miejsce troczek mięśni strzałkowych zostaje pofałdowany i przyszyty techniką „spodnie naciągnięte na kamizelkę” (ang. „pants-over-vest”). Chirurg przytwierdza tkanki do kości strzałkowej za pomocą specjalnych szwów lub kotwic, przy czym zwraca uwagę na uzyskanie odpowiedniego napięcia naprawionego troczka.
  2. Rekonstrukcja troczka z użyciem przeszczepu
    Najbardziej wskazana jest rekonstrukcja troczka z użyciem przeszczepów allogenicznych czyli pozyskanych z banku tkanek i pochodzących od zmarłego dawcy. Najczęściej wykorzystuje się ścięgno Achillesa lub mięsień podeszwowy, które zastępują lub wzmacniają strukturę troczka.
  3. Pogłębienie rowka kości strzałkowej
    Jedna z technik polega na tymczasowym odpiłowaniu tylnej krawędzi kości strzałkowej, pogłębieniu łożyska kostnego, a następnie ponownemu przytwierdzeniu tylnej krawędzi strzałki ze zreponowanymi ścięgnami mięśni strzałkowych.
  4. Umieszczenie bloczków kostnych na kości strzałkowej
    Bloczki kostne mają stanowić dodatkową barierę dla ścięgien, chroniąc je przed ponownym zwichnięciem.
  5. Przesunięcie ścięgien pod więzadło piętowo-strzałkowe
    Obecnie rzadko stosowana technika ze względu na wysokie ryzyko powikłań.

Należy również dokonać operacyjnej korekcji zaburzeń osi stawu skokowego, gdy stanowią one przyczynę nadwyrężeń czy podwinięć mięśni strzałkowych. W przypadku szpotawego ustawienia tyłostopia jedną z możliwych procedur jest osteotomia lateralizująca kość piętową w połączeniu z dogrzbietową osteotomią pierwszej kości śródstopia. Pozwala to na przywrócenie stabilnego podporu stopy i odciążenie ścięgien. Zabiegi naprawcze ścięgien mięśni strzałkowych często są wykonane razem z rekonstrukcją więzadeł bocznych stawu skokowego. W przypadku koślawego ustawienia stępu można wykonać osteotomię medializującą kość piętową.

Postępowanie po zabiegach naprawczych ścięgien mięśni strzałkowych

Przez pierwsze dwa tygodnie po zabiegu pacjent porusza się o kulach celem odciążenia operowanej kończyny. Następnie zakładana jest specjalna orteza, której rolą jest ochrona stawu przed nadmiernymi ruchami inwersji i ewersji do czasu pełnego wygojenia ścięgien. Rehabilitacja będzie miała na celu mobilizację blizny pooperacyjnej, stopniowe przywracanie zakresu ruchomości w stawie, naukę prawidłowego obciążania kończyny dolnej w trakcie chodu i ćwiczenia czucia głębokiego (propriocepcji). Pozwoli to na odtworzenie mięśniowej stabilizacji stawu skokowego od strony bocznej i bezpieczny powrót do normalnej aktywności.

Najczęściej zadawane pytania o leczenie uszkodzeń ścięgien mięśni strzałkowych:

Na czym polega podwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych?

W trakcie podwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych dochodzi do ich nieprawidłowego przemieszczenia do przodu na kostkę boczną. Towarzyszy temu uszkodzenie troczka górnego mięśni strzałkowych, który powinien przytrzymywać ścięgna w ich prawidłowym ułożeniu. Objawami podwichnięcia są dolegliwości bólowe i uczucie przeskakiwania ścięgna z boku stawu skokowego, co najłatwiej jest zaobserwować podczas stawiania stopy na jej zewnętrznej krawędzi lub podczas próby szpotawienia stawu skokowego.

Jakie są przyczyny podwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych?

Ryzyko podwichnięcia lub zwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych jest podwyższone u osób posiadających anatomicznie zbyt płytki rowek kości strzałkowej, w którym leżą ścięgna tych mięśni. Dodatkowe szpotawe ustawienie pięty predysponuje do przeciążeń troczka i słabienia jego struktury. Przebyte inwersyjne skręcenie kostki oraz przewlekła niestabilność boczna stawu skokowego także stanowią czynnik ryzyka wystąpienia tego rodzaju kontuzji.

Jak przebiega leczenie zwichnięcia ścięgien mięśni strzałkowych?

Zwichnięcia mięśni strzałkowych najczęściej leczy się operacyjnie. Zabieg polega na naprawie lub rekonstrukcji troczka górnego mięśni strzałkowych, który przytrzymuje ścięgna za kostką boczną. Dodatkowo można wykonać pogłębienie zbyt płytkiego rowka kości strzałkowej lub nadbudować tylną krawędź kości strzałkowej bloczkami kostnymi, by lepiej ustabilizować ścięgna w ich anatomicznym ułożeniu. Po zabiegu operacyjnym należy uczestniczyć w regularnej rehabilitacji, której głównym celem będzie przywrócenie mięśniowej stabilizacji stawu skokowego i bezpieczny powrót do normalnej aktywności.

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
[email protected]

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
lokalizacja parkingu

Parking koło Nowej Ortopedii - wjazd od ulicy Bułhaka