ZADZWOŃ DO NAS - 12 352 25 25

Skręcenie stawu skokowego

Skręcenia należą do najczęstszych urazów stawu skokowego. Uszkodzeniu ulega aparat torebkowo-więzadłowy stawu, a w większości przypadków dochodzi również do towarzyszących uszkodzeń w obrębie chrząstki stawowej, ścięgien mięśni czy do złamań kostek. Najczęściej uszkodzenia te są na tyle nieduże, że podlegają samoistnemu wygojeniu.

Skręcenia stawu skokowego często zdarzają się u sportowców uprawiających dyscypliny takie jak: koszykówka, siatkówka, piłka nożna czy gimnastyka. Uraz kostki może także wystąpić podczas zwykłego spaceru w wyniku złego postawienia stopy na nierównym podłożu. W przypadku nawet niegroźnie wyglądającego skręcenia stawu skokowego warto zadbać o właściwą diagnostykę oraz leczenie, ponieważ nierozpoznanie niektórych uszkodzeń jak i brak odpowiedniego postępowania może skutkować powikłaniami w przyszłości - głównie w postaci rozwoju niestabilności stawu skokowego i tzw. nawykowego skręcania stawu skokowego, a ostatecznie może doprowadzić do przyspieszonych zmian zwyrodnieniowych lub martwicy kostno-chrzęstnej stawu skokowego.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu skręcenia stawu skokowego w naszym szpitalu

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda


dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda, Kraków

lek.med. Konrad Kwolek - ortopeda


lek.med. Konrad Kwolek - ortopeda

 

Jak dochodzi do skręcenia kostki?

Najczęstszy mechanizm urazu polega na inwersji stopy lub inwersji stopy pozostającej w zgięciu podeszwowym – gdy stopa obciążana jest głównie na zewnętrznym brzegu, a kostka „ucieka” do boku. Dochodzi wtedy do uszkodzeń więzadeł leżących po bocznej stronie stawu skokowego:

  • przedniego więzadła skokowo-strzałkowego (ATFL, anterior talofibular ligament),
  • więzadła piętowo-strzałkowego (CFL, calcaneofibular ligament),
  • tylnego więzadła skokowo-strzałkowego (PTFL, posterior talofibular ligament).

W większości przypadków występuje izolowany uraz więzadła ATFL, rzadziej dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia ATFL i CFL lub wszystkich więzadeł kompleksu bocznego stawu skokowego.

Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia złożonego czteropęczkowego więzadła trójgraniastego stabilizującego staw skokowy od przyśrodkowej strony. Mechanizm urazu polega na zgięciu grzbietowym, odwiedzeniu i nawróceniu stopy, np. podczas lądowania na nierównym podłożu, gdy zewnętrzy brzeg stopy zostaje wyżej oparty, a staw skokowy ulega „skoślawieniu”.

Objawy skręcenia stawu skokowego

W momencie skręcenia stawu skokowego może być odczuwane ukłucie w okolicy kostki bocznej. Ból i obrzęk stopniowo narastają w ciągu 6-12 godzin. Nasilenie objawów zależy od liczby uszkodzonych więzadeł oraz tego, czy zostały one tylko naciągnięte czy doszło do całkowitego przerwania ich ciągłości. W ortopedii wyróżnia się kilka klasyfikacji skręcenia stawu skokowego w zależności od obranego kryterium oceny. Najczęściej stosowaną w praktyce jest skala 3-stopniowa:

  • Skręcenie stawu skokowego 1 stopnia – naciągnięcie więzadła.
    Izolowanym naciągnięciom więzadła ATFL towarzyszy niewielki obrzęk oraz tkliwość palpacyjna więzadła, w badaniu klinicznym stabilność stawu zostaje zachowana.
  • Skręcenie stawu skokowego 2 stopnia – dochodzi do częściowego uszkodzenia włókien więzadła.
    Naderwanie więzadła skutkuje wyraźnym obrzękiem i większym stopniem odczuwanych dolegliwości bólowych, ograniczeniem zakresu ruchomości, ale z zachowaniem stabilności.
  • Skręcenie stawu skokowego 3 stopnia – dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości więzadła.
    Całkowite zerwanie więzadła ATFL lub ATFL i CFL wiąże się z masywnym obrzękiem, krwiakiem, bólem utrudniającym obciążenie stopy, dużym bólowym ograniczeniem zakresu ruchomości oraz niestabilnością stawu (objawy przy założeniu że jest to pierwsze skręcenie stawu i wyjściowo staw był stabilny).

Diagnostyka skręceń stawu skokowego

Stabilność stawu skokowego oceniana jest przez ortopedę podczas wykonywania testów:

  1. Szuflady przedniej – przy ustabilizowanej dalszej części podudzia lekarz pociąga piętę do przodu, by wykonać przednią translację kości skokowej w stawie skokowym górnym. Zwiększony zakres względem drugiej kończyny przemawia za całkowitym zerwaniem więzadła ATFL;
  2. Próby pochylenia kości skokowej –lekarz jedną ręką stabilizuje dalszy odcinek kości piszczelowej, a drugą wykonuje wymuszoną inwersję, trzymając łącznie za kość skokową i piętową. Zwiększony zakres rozwarcia szczególnie z miękkim czuciem końcowym może świadczyć o przerwaniu ciągłości więzadeł ATFL i CFL. Badanie zawsze należy porównać z przeciwległym stawem skokowym.

Bardzo ważnym elementem diagnostyki skręcenia stawu skokowego jest wyjaśnienie czy nie doszło do uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego łączącego kości podudzia.

Wskazane jest, aby wydolność więzadeł oceniać podczas dynamicznego badania USG stawu skokowego. Lekarz w trakcie wykonywania testów więzadłowych jest w stanie na obrazach USG ocenić strukturę więzadła i określić stopień jego uszkodzenia. Badanie USG pozwala także wykluczyć inne uszkodzenia w zakresie tkanek miękkich:

  • uszkodzenia ścięgien, pochewek ścięgnistych i troczków,
  • obecność uszkodzeń innych stawów stępu, tyłostopia, obecność w nich wysięku,
  • obrzęk tkanki podskórnej i wiele innych dostępnych w badaniu USG.

Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w przypadku wstępnego podejrzenia złamania w badaniu klinicznym. Badanie RTG uwzględnia zdjęcia w projekcjach: przednio-tylnej, bocznej, celowanej na widełki stawu skokowego, a czasami też skośnej. W przypadku podejrzenia wysokiego złamania kości strzałkowej (złamania typu Maisonneuve’a) wykonuje się radiogram obejmujący całą długość kości podudzia.

Rezonans magnetyczny wykonuje się najczęściej w przypadku podejrzenia urazowego uszkodzenia chrząstki bloczka kości skokowej. Podczas skręcenia stawu skokowego bloczek kości skokowej uderza o powierzchnię stawową kostek podudzia, wskutek czego może dojść do urazu samej chrząstki lub chrząstki wraz z leżącą pod nią warstwą kości – są to tzw. uszkodzenia chrzęstno-kostne (OLT, osteochondral lesion of the talus albo OCD osteochondral defect albo OCL - Osteochondral lesion).

Co robić po skręceniu stawu skokowego?

Każde skręcenie kostki powinno być zdiagnozowane przez ortopedę pod kątem towarzyszących uszkodzeń i powikłań – zwłaszcza, jeśli obserwuje się dodatkowe objawy w obrębie stopy czy podudzia. Lekarz ustala plan leczenia w zależności od stopnia ewentualnie stwierdzonej niestabilności stawu skokowego, wieku oraz preferowanego poziomu aktywności pacjenta.

Postępowanie w fazie ostrej skręcenia uwzględnia zwykle realizację tzw. zasady POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation - której punkty odnoszą się do ogólnych zasad leczenia świeżych urazów. Poniższe wskazówki krótko opisują postępowanie w przypadku skręcenia stawu skokowego bez obecności powikłań w postaci złamania czy uszkodzeń chrząstki stawowej:

  1. Protection – ochrona naciągniętych lub uszkodzonych więzadeł
    W przypadku skręcenia I stopnia wystarczającą formą ochrony będzie stabilizacja stawu skokowego tapingiem naklejanym na kostkę przez fizjoterapeutę. Skręcenia II i III stopnia mogą wymagać noszenia stabilizatora stawu skokowego ograniczającego ruchy supinacji i pronacji stopy oraz częściowego odciążenia kończyny z użyciem kul łokciowych. W okresie ostrym należy unikać wykonywania ruchów stopy odzwierciedlających mechanizm urazu, np. zgięcia podeszwowego i supinacji stopy przy uszkodzeniu więzadeł bocznych stawu skokowego.
  2. Optimal Loading – zapewnienie odpowiednich warunków dla gojenia się więzadła
    Jeśli nie ma wyraźnych wskazań do unieruchomienia stawu skokowego w gipsie (np. z powodu złamania), nie powinno się go zakładać. Nieuzasadnione unieruchomienie prowadzi do przykurczów mięśniowych, ograniczenia ruchomości w stawie, tworzenia się nieelastycznej blizny w miejscu uszkodzenia więzadła, zaniku receptorów odpowiadających za "czucie" stawu i ostatecznie upośledzenia wzorca chodu. Dłuższe unieruchomienie stawu związane jest też z większym ryzykiem kolejnych skręceń stawu skokowego, więc jeżeli tylko można tego uniknąć trzeba to zrobić.
    W miarę możliwości powinno się wykonywać ruchy zginania i prostowania stawu skokowego w bezbolesnym zakresie ruchu. Podczas chodzenia o kulach wskazane jest częściowe obciążanie nogi- również w granicach tolerancji bólowych. Takie postępowanie pozwoli na bezpieczne modelowanie blizny więzadła i szybszy powrót do normalnej aktywności.
  3. Compression – optymalna kompresja skręconej kostki będzie miała na celu zmniejszenie obrzęku i poprawę czucia głębokiego (lepszego „odczucia” ustawienia stawu skokowego). Kompresję można uzyskać poprzez założenie elastycznej opaski lub owinięcie skręconej kostki bandażem elastycznym, rozpoczynając od śródstopia a kończąc nad stawem skokowym.
  4. Elevation –utrzymywanie nogi w uniesieniu, np. położonej na miękkim wysokim stołku tak, by ułatwić swobodny odpływ krwi żylnej z kończyny dolnej i zmniejszyć opuchliznę stawu skokowego.

Skręcenie stawu skokowego – rehabilitacja

W ramach rehabilitacji powinna być prowadzona terapia  manualna, która będzie miała na celu:

  • przywrócenie pełnego bezbolesnego zakresu ruchu w stawie skokowym,
  • wygojenie się więzadła z zachowaniem odpowiedniego napięcia,
  • uelastycznienie blizny w miejscu uszkodzenia, aby więzadło było odporne na kolejne obciążenia.

Często wykorzystywaną techniką jest głęboki masaż poprzeczny uszkodzonego więzadła TFM (transverse friction massage), który zmniejsza ból kostki, poprawia ukrwienie gojącego się więzadła oraz stymuluje prawidłową przebudowę blizny. Ponadto, wskazane jest wykonywanie mobilizacji stawu skokowego i kości podudzia celem przywrócenia prawidłowych relacji biomechanicznych w obrębie kończyny dolnej.

Ćwiczenia po skręceniu stawu skokowego mają za zadanie:

  • przywrócić fizjologiczny wzorzec chodu z prawidłowym przetoczeniem stopy,
  • poprawić czucie głębokie (propriocepcję),
  • poprawić stabilność funkcjonalną stawu skokowego w warunkach statycznych i dynamicznych,
  • wzmocnić mięśnie kończyny dolnej,
  • przygotować do bezpiecznego uprawiania sportu.

Poprawa propriocepcji jest jednym z ważniejszych celów rehabilitacji po skręceniu stawu skokowego. Dzięki czuciu głębokiemu jesteśmy w stanie bez kontroli wzroku odczuć, w jakiej pozycji aktualnie znajduje się nasza kostka, a następnie napiąć mięśnie tak, aby staw skokowy pozostał w bezpiecznej pozycji. Cały mechanizm powinien zachodzić automatycznie i bez udziału naszej świadomości. Uszkodzenie więzadła, w którym znajdują się mechanoreceptory odbierające informacje o orientacji stawu skokowego, może powodować zaburzenia propriocepcji. Efektem jest nieprawidłowa lub spóźniona aktywacja mięśni czynnie stabilizujących staw skokowy. Trening propriocepcji umożliwia przywrócenie prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej, a więc stanowi element profilaktyki ponownych skręceń kostki. Poziom trudności ćwiczeń na skręconą kostkę dostosowuje się do wieku oraz oczekiwań pacjenta co do preferowanej aktywności sportowej.

Operacyjne leczenie skręcenia

W przypadku całkowitego zerwania więzadła ze stwierdzeniem niestabilności stawu skokowego rozważa się podjęcie leczenia operacyjnego. Do 6 tygodni po skręceniu wybrane typy uszkodzeń więzadła można naprawić nowoczesną metodą Internal Bracing zachowującą własne więzadło. W późniejszym okresie nie zawsze jest to możliwe. Konieczne jest wówczas wykonanie pełnej rekonstrukcji więzadła z pobraniem przeszczepu lub wykorzystaniem sztucznej protezy więzadła.

Przewlekła niestabilność stawu skokowego jest jednym z powikłań źle zdiagnozowanego lub nieprawidłowo leczonego skręcenia kostki albo po prostu wynikiem dużego skręcenia z uszkodzeniem więzadeł, które nie zostało pierwotnie leczone operacyjnie.

Najczęściej zadawane pytania o skręcenie stawu skokowego:

Jak długo trwa leczenie skręcenia stawu skokowego?

Czas leczenia skręcenia stawu skokowego zależy od stopnia ciężkości urazu. W przypadku lekkich naciągnięć pojedynczego więzadła powrót do aktywności jest zwykle możliwy po2-3 tygodniach. Gdy dochodzi do uszkodzenia lub całkowitego zerwania jednego lub dwóch więzadeł, czas usprawniania może wydłużyć się do około 3 miesięcy. Niektóre ciężkie urazy skrętne stawu skokowego powodujące niestabilność stawu skokowego wymagają leczenia operacyjnego, po którym stosuje się specjalne protokoły rehabilitacyjne.

Jak długo nie można chodzić po skręceniu stawu skokowego?

Chodzenie jest możliwe z założoną ortezą i z odciążeniem kontuzjowanej kończyny za pomocą kul łokciowych. Częściowe obciążanie skręconej kostki jest dozwolone, gdy nie nasila to dolegliwości bólowych ani nie wywołuje obrzęku kostki. Całkowite odstawienie kul jest kwestią indywidulaną -w większości przypadkówjest to możliwe około 2 tygodnia po urazie. Ortezę stosuje się natomiast do 5-6 tygodnia.

Skręcona kostka – co robić po urazie? Jak sobie pomóc domowymi sposobami?

Każde skręcenie stawu skokowego powinno zostać zdiagnozowane przez ortopedę pod kątem towarzyszących uszkodzeń i powikłań. Należy ściśle trzymać się zaleceń lekarza i fizjoterapeuty co do obciążania i wykonywania ruchów kontuzjowaną kostką. Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz ograniczenie opuchlizny w pierwszych dniach po urazie można uzyskać poprzez: stosowanie chłodnych okładów, bandażowanie okolicy stawu skokowego oraz układanie kończyny nieco wyżej niż poziom biodra.

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
[email protected]

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
lokalizacja parkingu

Parking koło Nowej Ortopedii - wjazd od ulicy Bułhaka