ZADZWOŃ DO NAS - 12 352 25 25

Opadająca stopa

Termin „opadająca stopa” odnosi się do stanu, w którym nie jest możliwe pełne czynne zgięcie grzbietowe stopy z powodu niedowładu lub porażenia mięśni grupy przedniej podudzia. Widoczne opadanie stopy podczas chodzenia prowadzi do kompensacji ruchowych, które wpływają negatywnie na wzorzec chodu i jakość życia. Przyczynę stopy opadającej stanowi uszkodzenie obwodowych włókien nerwowych zaopatrujących grupę mięśni zginających grzbietowo stopę. Najczęściej dochodzi do urazu nerwu strzałkowego lub ucisku korzenia rdzeniowego w przebiegu rwy kulszowej. Opadająca stopa może stanowić również powikłanie patologii zlokalizowanych w centralnym układzie nerwowym. Leczenie uzależnione jest od poziomu i stopnia uszkodzenia włókien nerwowych. W przypadku braku nadziei na powrót funkcji nerwu rozważa się wykonanie zabiegu operacyjnego polegającego na transferze określonych ścięgien mięśni.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu opadającej stopy w naszym szpitalu

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda


dr hab. n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda, Kraków

 

Zaburzenia chodu u osób ze stopą opadającą

Chód osoby z problemem opadającej stopy cechuje wysokie unoszenie kolana podczas przenoszenia nogi do przodu, by uniknąć zahaczenia palcami o podłoże. Przeciwna kończyna stawiana jest na palcach, by funkcjonalnie zwiększyć jej długość.

Na początku fazy podporowej, gdy stopa jest kładziona piętą na podłodze, przodostopie bezwiednie opada, czemu może towarzyszyć słyszalne „klapnięcie”. Celem uniknięcia tej sytuacji, niektórzy pacjenci stawiają stopę nie od pięty, ale kładą całą podeszwą na podłodze. Przetaczanie stopy odbywa się w sposób nieprawidłowy przez zewnętrzny brzeg stopy lub przekolebując się od boku do przyśrodkowej krawędzi stopy.

Opadająca stopa utrudnia chód pod górę oraz wchodzenie po schodach. Ponadto może zdyskwalifikować z prowadzenia samochodu z powodu utraty możliwości płynnego sterowania pedałami.

Przyczyny opadającej stopy

Anatomia

Nerw kulszowy unerwiający kończynę dolną powstaje z połączenia włókien nerwowych należących do korzeni L5-S2 odchodzących od rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Korzenie nerwowe przechodzą w splot krzyżowy położony blisko miednicznej powierzchni kości krzyżowej, a następnie w nerw kulszowy, który opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy. Nerw kulszowy biegnie dalej z tyłu uda i nad dołem kolanowym rozdwaja się na nerw piszczelowy tylny i nerw strzałkowy wspólny. Nerw strzałkowy wspólny przechodzi na przednio-boczną cześć podudzia zawijając się wokół głowy strzałki, a następnie dzieli się na nerw strzałkowy głęboki i nerw strzałkowy powierzchowny. Nerw strzałkowy głęboki unerwia ruchowo mięsień piszczelowy przedni, mięsień prostownik długi palców oraz prostownik długi palucha, które są odpowiedzialne za grzbietowe zginanie stopy.

Opadająca stopa może wynikać z uszkodzenia włókien nerwowych powyżej opisanej drogi obwodowej. Może również stanowić skutek patologicznych zmian zlokalizowanych w centralnym układzie nerwowym – mózgu lub rdzeniu kręgowym.

Stopa opadająca – poziomy uszkodzeń dróg nerwowych:

  1. Porażenie nerwu strzałkowego
    Do uszkodzenia nerwu dochodzi najczęściej w okolicy górnej części strzałki, wokół której zawija się nerw strzałkowy wspólny. Przyczyną są przeważnie złamania kości strzałkowej, uraz bezpośredni lub uraz skrętny kolana. Zaburzenia czynności nerwu strzałkowego głębokiego mogą być związane z zespołem ciasnoty powięziowej. W przebiegu ciasnoty zwiększone ciśnienie w przedziale przednim goleni powoduje ucisk i niedokrwienie nerwu. Jeśli odpowiednio wcześnie nie wykona się nacięcia powięzi (fasciotomii) może dojść do obumarcia nerwu prowadzącego do stopy opadającej.
  2. Uszkodzenie nerwu kulszowego
    Do uszkodzenia nerwu kulszowego często dochodzi w wyniku zwichnięcia stawu biodrowego lub masywnych złamań miednicy z przemieszczeniem.
  3. Uszkodzenie splotu krzyżowego
    Złamania miednicy z przemieszczeniem i zwichnięciem w stawie krzyżowo-biodrowym oraz guzy nowotworowe mogą prowadzić do uszkodzenia włókien splotu krzyżowego, skutkując powikłaniem w postaci opadającej stopy.
  4. Ucisk korzenia rdzeniowego L5 w przebiegu „dyskopatii” kręgosłupa
    Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego prowadzą m.in. do uszkodzenia struktury krążków międzykręgowych, które łączą trzony kręgów ze sobą. Wskutek tzw. „dyskopatii” jądro miażdżyste wysuwa się poza obręb krążka międzykręgowego („dysku”) i może ucisnąć korzeń nerwowy odchodzący od rdzenia kręgowego. „Dyskopatia” na krążka położonego między czwartym a piątym kręgiem lędźwiowym może prowadzić do ucisku korzenia rdzeniowego L5. Prowadzi to do zaburzeń przewodnictwa nerwowego w kierunku nerwu strzałkowego i wtórnego osłabienia lub pOpadająca stopa często występuje w przebiegu patologii takich jak:orażenia mięśni prostujących grzbietowo stopę.
  5. Choroby i patologie centralnego układu nerwowego (CUN)
    Opadająca stopa często występuje w przebiegu patologii takich jak:
    • udar niedokrwienny mózgu,
    • choroby rdzenia kręgowego,
    • stwardnienie rozsiane,
    • guzy CUN.

Diagnostyka

Diagnostykę przeprowadza lekarz ortopeda, neurolog lub neurochirurg. Najpierw przeprowadzany jest dokładny wywiad dotyczący okoliczności, po których nastąpiło opadanie stopy. Następnie obserwowany jest chód pacjenta. W przypadku wyłączenia funkcji mięśni prostujących grzbietowo stopę nie jest możliwe chodzenie na piętach. Oceniany jest także zakres i jakość zgięcia grzbietowego obu stóp w pozycji leżenia tyłem. Ubytek funkcji określany jest w pięciostopniowej skali, gdzie 0 oznacza całkowity brak aktywności mięśni, a 5 pełny czynny zakres ruchu. Lekarz wykonuje ponadto badanie czucia w obrębie kończyny dolnej oraz określa zmienność objawów w zależności od pozycji ciała.

Badania obrazowe (USG stopy, rezonans magnetyczny stopy) umożliwiają dokładną lokalizację struktury uciskającej nerw, co ułatwia zaplanowanie ewentualnego zabiegu odbarczającego.

Ocenie stopnia uszkodzenia nerwu służą test-na-koronawirusa-covid-19" title="testy na koronawirusa" class="lpoz">testy elektrodiagnostyczne - elektroneurografia (ENG). Nerw stymulowany jest niewielkim impulsem elektrycznym, co umożliwia zbadanie przewodnictwa nerwowego. Uzyskane dane dostarczają lekarzowi informacji co do stopnia uszkodzenia nerwu, dzięki czemu możliwe jest ustalenie dalszego rokowania:

  • Neuropraksja – zaburzenie przewodnictwa nerwu związane z procesem demielinizacji (uszkodzeniem osłonki otaczającej akson). Stan neuropraksji zwykle szybko przemija i nerw wraca do prawidłowej funkcji,
  • Aksonotmeza – częściowe uszkodzenie nerwu, możliwe jest przywrócenie funkcji nerwu pod warunkiem, że czas odnerwienia mięśnia nie przekroczy 1 roku,
  • Neurotmeza - całkowite przerwanie ciągłości nerwu, nie jest możliwa jego samoistna regeneracja.

Leczenie stopy opadającej

Wybór metody leczenia zależy od poziomu i rozległości uszkodzenia dróg nerwowych. Częściowe uszkodzenie nerwu strzałkowego daje pewne nadzieje na regenerację nerwu i przywrócenie zgięcia grzbietowego stopy wymaganego do poprawy wzorca chodu. Niedowład (osłabienie zgięcia grzbietowego) jest dobrze rokującym stanem, ponieważ wskazuje na obecność impulsów nerwowych docierających do mięśni. Porażenie związane z brakiem docierania jakichkolwiek bodźców do mięśni jest często nieodwracalnym stanem, który prowadzi do ich wtórnego zaniku.

W każdym przypadku należy najszybciej jak to możliwe doprowadzić do likwidacji przyczyny ucisku rdzenia kręgowego, korzenia nerwowego, splotu lędźwiowo-krzyżowego, nerwu kulszowego czy nerwu strzałkowego wspólnego.

Dalsze postępowanie uwzględnia m.in. rehabilitację. W przypadku niedowładu ćwiczenia na opadającą stopę mają charakter czynny wspomagany. Ponadto wykonywane są ćwiczenia rozciągające mięsień trójgłowy łydki oraz ćwiczenia poprawiające czucie głębokie i stabilność stawu skokowego. W okresie powrotu do funkcji fizjoterapeuta wykorzystuje techniki torowania poszczególnych faz chodu. W przypadku porażenia mięśni grupy przedniej podudzia (brak jakiejkolwiek aktywności mięśni) wykonywane są ćwiczenia bierne, by podtrzymać ruchomość stawu skokowego do czasu ewentualnej operacji.

Aby uniknąć negatywnych kompensacji w trakcie chodu, pacjent powinien zaopatrzyć się w specjalną ortezę, która utrzymuje staw skokowy w neutralnej pozycji i chroni stopę przed opadaniem. Orteza na opadającą stopę najczęściej ma formę łuski obejmującej podudzie i podeszwę stopy. Ortezę wkłada się razem ze stopą do buta. Orteza może być wykonana z tworzywa sztucznego lub włókna węglowego. Drugi rodzaj ortezy to podciąg na opadającą stopę, który składa się z opaski zakładanej nad stawem skokowym oraz haczyka przymocowywanego do buta. Pasek łączący oba elementy zapobiega opadaniu stopy podczas chodzenia.

Elektrostymulacja funkcjonalna (FES) jest metodą najczęściej stosowaną u osób po udarze i w chorobach centralnego układu nerwowego. Specjalne urządzenie stymuluje nerw strzałkowy w momencie kontaktu pięty z podłożem, chroniąc stopę przed niekontrolowanym opadaniem. Mechanizm działania aparatu polega na aktywacji czujnika umieszczonego pod piętą podczas obciążenia masą ciała.

Operacyjna korekcja stopy opadającej – transfery ścięgien

Jeśli nie ma szans na powrót funkcji nerwu, a pacjent nie chce być uzależniony od ortezy, można rozważyć wykonanie zabiegu polegającego na transferze ścięgien mięśni podudzia. Warunkiem powodzenia zabiegu jest krótki czas od uszkodzenia nerwu warunkujący zachowanie biernego zakresu zgięcia grzbietowego stopy. Zabieg ma sens jedynie przy izolowanym uszkodzeniu nerwu strzałkowego i gdy zachowana jest prawidłowa czynność mięśnia piszczelowego tylnego zginającego podeszwowo stopę. W związku z tym, że rolą mięśnia piszczelowego tylnego jest także stabilizacja łuku podłużnego stopy, zabieg może być wykonany tylko u wybranych pacjentów po szczegółowej kwalifikacji. Operacja polega na zmianie przebiegu ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego tak, aby zamiast zginać podeszwowo stopę jego aktywność skutkowała zgięciem grzbietowym stopy.

Po zabiegu staw skokowy unieruchamiany jest opatrunkiem gipsowym na okres 6 tygodni. Po upływie tego czasu pacjent może zacząć obciążać kończynę, chodząc w specjalnej zdejmowanej ortezie stopowo-goleniowej typu Walker. Prowadzona jest również fizjoterapia, której głównym celem jest reedukacja funkcji mięśnia piszczelowego tylnego i nauka poprawnego chodu. Pacjent powinien ściśle stosować się do wskazówek lekarza ortopedy i fizjoterapeuty. Do 3 miesięcy po zabiegu należy unikać nadmiernego zgięcia podeszwowego stopy, by nie doprowadzić do rozciągnięcia przemieszczonego ścięgna. Należy liczyć się z tym, że zabieg poprawia funkcję stopy jedynie w ograniczonym zakresie. Wykorzystanie do transferu ścięgna innego mięśnia może ponadto prowadzić do zaburzeń stabilizacji sklepienia podłużnego stopy i związanych z tym powikłań w postaci płaskostopia.

Gdy wynik zabiegu jest niepewny lub doszło do utrwalonego przykurczu w stawie skokowym czasem wykonuje się artrodezę (usztywnienie) stawu skokowego w pozycji, która umożliwi swobodny chód bez opadania stopy.

Najczęściej zadawane pytania o uszkodzenie nerwu strzałkowego i problem opadającej stopy:

Porażenie nerwu strzałkowego – ile trwa leczenie? Ile trwa regeneracja nerwu strzałkowego?

Długość leczenia zależy od umiejscowienia oraz stopnia uszkodzenia nerwu strzałkowego. Ocenie stopnia uszkodzenia nerwu służą testy elektrodiagnostyczne - elektroneurografia (ENG). Nerw regeneruje się 1-1,5 mm dziennie. Precyzyjne określenie czasu powrotu zgięcia grzbietowego stopy jest sprawą bardzo indywidualną. Czasami funkcja stopy powraca tylko częściowo i konieczne jest dalsze użytkowanie ortezy na opadającą stopę. W niektórych przypadkach stopa już nigdy nie odzyskuje czynnego ruchu zgięcia grzbietowego.

Kiedy należy rozważyć operacyjną korekcję stopy opadającej?

Wykonanie zabiegu operacyjnego można rozważyć, jeśli stwierdzono stopień uszkodzenia nerwu uniemożliwiający powrót aktywności mięśni zginających grzbietowo stopę. Duże znaczenie ma czas, który upłynął od utraty możliwości wykonania czynnego ruchu – ważne, aby staw skokowy zachował wymagany bierny zakres zgięcia grzbietowego do czasu operacji.

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
[email protected]

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
lokalizacja parkingu

Parking koło Nowej Ortopedii - wjazd od ulicy Bułhaka