Brachymetatarsia, skrócenie kości śródstopia - operacja wydłużenia palca stopy

Zbyt krótka kość śródstopia - przyczyny deformacji

Wada rozwojowa - brachymetatarsia

Deformacja przodostopia określana brachymetatarsią to wada rozwojowa którejkolwiek z kości śródstopia. Średnia częstość występowania tej rzadkiej deformacji wynosi od 0,02 do 0,05% populacji i jest wykrywana znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. 

Uważa się, że przyczyną skrócenia kości śródstopia jest przedwczesne zamknięcie chrząstki wzrostowej nasad kości śródstopia, jednak etiologia tego nie jest w pełni poznana.

Chociaż główny odsetek wrodzonej zbyt krótkiej kości śródstopia ma charakter idiopatyczny, przyczyna deformacji może być również związana z endokrynopatiami, takimi jak rzekoma niedoczynność przytarczyc, a także chorobami genetycznymi, takimi jak zespół Turnera, zespół Downa, zespół Albrighta.   

Nabyta deformacja - skrócenie kości śródstopia

Do przyczyn nabytego skrócenia kości śródstopia można zaliczyć:

• urazy i infekcje w obrębie stopy,
• nowotwory,
• narażenie na promieniowanie jonizujące, 
• wcześniejszy nieudany zabieg chirurgiczny. 

Brachymetatarsia - jak wygląda stopa?

Stopę ze skróconą kością śródstopia można rozpoznać po zbyt krótkim i osadzonym głębiej w śródstopiu palcu stopy. Palec często jest zakrzywiony do góry. Na spodzie przodostopia nierzadko widoczne są zgrubienia, modzele, które świadczą o zaburzeniu równomiernego rozkładu nacisków pod stopą.  

Brachymetatarsia - problemy związane z deformacją

Brachymetatarsia wpływa negatywnie nie tylko na wygląd stopy, ale także zaburza przenoszenie obciążenia przez przodostopie. Skutkiem może być ból przodostopia, szczególnie pod głową drugiej i trzeciej kości śródstopia. Przy zaburzeniach równowagi tkanek miękkich może dojść do uniesienia palca i jego konfliktu z czubkiem buta. 

Leczenie zachowawcze  - indywidualne wkładki ortopedyczne

Jeżeli nie chcesz poddawać się operacji lub masz przeciwskazania do jej przeprowadzenia (np. cukrzycę), możesz rozważyć noszenie indywidualnie zaprojektowanych wkładek ortopedycznych. Wkładki nie poprawią wyglądu stopy (nie wydłużą palca), ale za to mogą w niektórych przypadkach złagodzić dolegliwości bólowe przodostopia. Wkładki posiadają specjalnie doklejane elementy na spodniej stronie, które mają za zadanie wyrównać rozkład nacisków pod głowami kości śródstopia. Wkładki działają tylko wtedy, gdy są noszone w obuwiu - nie mają wpływu na rozkład nacisków pod stopą podczas chodzenia boso. 

Operacja wydłużania palca stopy

Celem zabiegu chirurgicznego w przypadkach takich jak brachymetatarsia jest łagodzenie objawów bólowych i poprawa wyglądu stopy.

Efekty:

Wybór metody operacyjnej zależy m.in. od wymaganego wydłużenia kości w milimetrach. Aby określić niezbędną liczbę milimetrów wydłużenia kości, ortopeda wyznacza linię paraboli śródstopia od głowy drugiej kości śródstopia do głowy piątej kości śródstopia na zdjęciu rentgenowskim stóp wykonanym w obciążeniu masą ciała. Różnica między dystalną powierzchnią głowy skróconej kości śródstopia a parabolą wyznacza przybliżoną wartość milimetrów do wydłużenia. W praktyce oznacza to, że w przypadku skróconej IV kości śródstopia najczęściej dąży się do osiągnęcia jej długości o około 2-3 mm krótszej niż długość III kości śródstopia.

Dwie główne metody wydłużania skróconej kości śródstopia w przebiegu brachymetatarsi to:

• jednoetapowa osteotomia z przeszczepem kostnym uzupełniającym ubytek długości kości (wydłużenie do 10 mm), 
• osteotomia dystrakcyjna z zastosowaniem dystraktora zewnętrznego i stopniowym wydłużaniem 0,5 - 1 mm dziennie (gdy konieczne wydłużenie kości powyżej 10 mm).  

Sugerowana granica wynika z faktu, że wydłużany palec zaopatrywany jest przez drobne nerwy oraz naczynia krwionośne, których nie da się wydłużyć operacyjnie. Większe niż 10 mm wydłużenie w operacji jednoetapowej jest niezalecane ze względu na zbyt skokowe rozciagnięcie naczyń i nerwów zaopatrujących palec, w efekcie czego mogłoby to doprowadzić do zaburzeń ukrwienia i czucia palca. Powolne, ale dłużej trwające wydłużanie kości daje tkankom miękkim dłuższy czas na adaptację. W razie pojawienia się niepokojących objawów (drętwienie, zaburzenia ukrwienia), aktualną długość kości można ustabilizować na kilka dni do czasu ustąpienia objawów, a następnie kontynuować proces wydłużania.

Jednoetapowa osteotomia z przeszczepem kostnym w celu szybkiego wydłużenia kości

Jednoetapowy zabieg przeprowadza się, gdy wydłużenie o 10 mm będzie wystarczające, by przywrócić prawidłową długość kości i uzyskać relatywne położenie głów kości śródstopia zapewniające poprawę dystrybucji nacisków pod stopą oraz wizualną poprawę długości palca. 

Operacja jednoetapowa, oprócz wydłużania kości, obejmuje również wydłużanie ścięgien mięśni prostowników oraz zginaczy palców plastyką "Z", a także uwolnienie przyczepów mięśni międzykostnych po obu stronach wydłużanej kości. Jest to konieczne, aby zapobiec nadmiernej kompresji stawu śródstopno-paliczkowego przez tkanki miękkie i związanej z tym sztywności lub podwichnięcia stawu. Uwolnienie mięśni międzykostnych daje przestrzeń do osadzenia przeszczepó kostnych. 

W literaturze można spotkać kilka technik jednoetapowego wydłużenia skróceń kości śródstopia, w tym:

• poprzeczną osteotomię z blokiem przeszczepu kostnego i stabilizacją za pomocą drutem Kirchera w osi wydłużanej kości i paliczków palca,
• osteotomię scarf z umieszczeniem dwóch bloków przeszczepów kości ze stabilizacją śrubą. 

Druga z wymienionych technik (osteotomia scarf) zapewnia bardziej kontrolowane wydłużenie kości śródstopia z uzyskaniem bardziej stabilnej fiksacji śrubą. Z tego względu jest ona uznawana za bardziej korzystną, ponieważ cechuje ją niższe ryzyko opóźnionego zrostu kostnego i deformacji osi wydłużanej kości. Bloki przeszczepów kości gąbczastej umieszcza się w proksymalnym i dystalnym odcinku osteotomii SCARF, napięcie tkanek miękkich powoduje docisk osiowy bloków przeszczepów kostnych, utrzymując je we właściwym miejscu oraz ułatwiając zrost kostny. Na końcu osteotomia stabilizowana jest śrubą. 

Rys. 1. Brachymetatarsia - jednoetapowa operacja A) skrócona kość śródstopia B) poprzeczna osteotomia z blokiem przeszczepu kostnego i stabilizacją drutem Kirchnera C) osteotomia scarf z dwoma blokami przeszczepów kostnych,  stabilizacja śrubą.  

Osteotomia dystrakcyjna zapewniająca stopniowe zwiększanie długości kości śródstopia

Procedura operacyjna obejmuje założenie na stopę zewnętrznego dystraktora oraz wykonanie osteotomii poprzecznej wydłużanej kości.  Najpierw operator przeskórnie umieszcza w kości śródstopia kilka metalowych pinów (4-5). Piny te wystają ze skóry i są przymocowane do specjalnego rodzaju pręta z możliwością precyzyjnej regulacji rozstawu pinów. Następnie operator wykonuje osteotomię poprzeczną z dostępu małoinwazyjnego za pomocą piły lub frezu kostnego. Przez około 10-14 dni od zabiegu szerokość szpary osteotomii pozostaje niezmieniona - końce wydłużanej kości są do siebie zbliżone. Jest to tzw okres latencji, gdy rozpoczyna się okres gojenia przed formowaniem się nowej tkanki kostnej. Po operacji lekarz instruuje pacjenta, w jaki sposób od 10-14 dnia regulować stabilizator zewnętrzny, by stopniowo zwiększać odległość między pinami przymocowanymi do dwóch odłamów kości celem jej wydłużenia. Zalecane tempo wydłużania kości wynosi 0,5 - 1 mm dziennie. W tym czasie poszerzana luka między odłamami kości jest na bieżąco wypełniana przez callus przekształcający się stopniowo w nową kość. W aspekcie codziennej regulacji dystraktora konieczna jest ścisła współpraca pacjenta z lekarzem ortopedą celem utrzymania optymalnego tempa wydłużania kości. Ponadto pacjent powinien zgłaszać wszelkie objawy niepożądane takie jak drętwienie, zblędnięcie palca czy infekcja w miejscu wnikania pinów w skórę. 

Do zalet wydłużania kości z zastosowaniem zewnętrznego stabilizatora należą: 

• możliwość bezpiecznego wydłużenia kości w większym stopniu niż w przypadku jednoetapowego zabiegu (powyżej 10 mm),
• mniejsze ryzyko sztywności palca i bólu stopy po zakończeniu procesu wydłużania. 

Minusy osteotomii dystrakcyjnej:

• ze stopy przez minimum kilkanaście dni wystaje zewnętrzny stabilizator, 
• należy uważać, aby nie zamoczyć ani nie zabrudzić skóry w miejscu wnikania pinów, ponieważ może to prowadzić do infekcji drążącej aż do kości i konieczności przedwczesnego usunięcia stabilizatora,  
• dłuższy czas wymagany do uzyskania docelowej długości kości -> 7-10 dni latencji + czas potrzebny na wydłużenie i konsolidację kości (ustalany indywidualnie), 
• wymagany jest drugi zabieg w warunkach ambulatoryjnych celem usunięcia stabilizatora wydłużającego. 

Kiedy można obciążać stopę po operacji wydłużenia kości śródstopia?

Czas, w którym można zacząć normalnie chodzić po operacji jest uzależniony od metody wydłużania wybranej przez ortopedę, techniki zastosowanej do stabilizacji kości oraz wymaganego wydłużenia kości w milimetrach.

Po operacji jednoetapowej pacjenci muszą nosić specjalny but odciążający przodostopie, nie obciążając przodostopia, przez co około 6-8 tygodni. 

W przypadku stopniowego wydłużania dystraktorem zewnętrznym i wymaganym znacznym wydłużeniem kości, czas odciążenia przodostopia może wynosić nawet 3-4 miesięce. Czas, przez jaki dystraktor zewnętrzny musi pozostać na stopie, zależy od tempa wydłużania, długości kości jaką należy uzyskać, a także od obecności oznak gojenia się kości na kontrolnych zdjęciach rentgenowskich. Pacjent będzie wydłużał kość w tempie 0,5 - 1 mm dziennie. Zwykle po założeniu dystraktora pacjent musi odczekać okres latencji  – czas po operacji, który pozwala na wstępne wygojenie i przygotowanie do wydłużenia. Okres latencji wynosi zwykle 14 dni. Jeśli pacjent potrzebuje wydłużenia  kości o 15 mm i toleruje wydłużanie o 0,5 mm dziennie, osiągnięcie normalnej długości kości zajęłoby około trzydziestu dni. 14-dniowy okres utajenia plus trzydzieści dni wydłużania oznacza, że ​​pełne wydłużenie kości zajęłoby przynajmniej około 44 dni. Warto jednak podkreślić, że nowa kość, która tworzy się między oddalanymi od siebie odłamami musi przejść etap konsolidacji i być wystarczająco odporna na obciążenia mechaniczne - stan kości pod tym względem ocenia lekarz ortopeda na kontrolnych zdjęciach RTG. 

Procedury wydłużania skróconej kości śródstopia - ważne informacje

Czas trwania zabiegu ( zależny od metody)	30- 60 minut
Badania wymagane do zabiegu	podstawowe - zakładka przygotowanie do operacji
Znieczulenie	blok okołokostkowy lub przodostopia, ew. podpajęczynówkowe
Pobyt w Szpitalu	minimum 2 - 6 godzin po operacji
Okres znacznej dysfunkcji	10-14 dni
Okres ograniczonej dysfunkcji	3 - 8 tygodni (operacja jednoetapowa), do 2-4 miesięcy (dystraktor zewnętrzny)
Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta	brak lub 10-14 dni
Zmiana opatrunków	co 3-4 dni
Przeciwwskazania do zabiegu	indywidualne

Brachymetatarsia - operacja - umów wizytę u ortopedy