Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego PCL

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL, posterior cruciate ligament) może stanowić izolowany uraz w obrębie kolana, choć często towarzyszy jednoczesnemu zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego (ACL, anterior cruciate ligament), uszkodzeniu chrząstki stawowej i innych struktur kolana [1]. Leczenie operacyjne zerwanego więzadła krzyżowego tylnego przeprowadza się podczas zabiegu artroskopii. Artroskopia kolana jest zabiegiem małoinwazyjnym, polegającym na wprowadzeniu do wnętrza stawu przez małe nacięcia na kolanie kamery oraz narzędzi chirurgicznych. Chirurg operuje, oglądając obraz wewnętrznych struktur kolana na ekranie monitora. Zerwane więzadło krzyżowe tylne może być zastąpione naturalnym przeszczepem pobranym z tkanek własnych pacjenta (ścięgna lub więzadła), tkanek od zmarłego dawcy lub może być w całości zastąpione sztuczną protezą. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego PCL jest trudną technicznie operacją, dlatego powinna być wykonywana przez doświadczonych operatorów.


Więzadło krzyżowe tylne a stabilność kolana

Więzadło krzyżowe tylne PCL leży z tyłu względem więzadła krzyżowego przedniego ACL, krzyżując się z nim w swoim przebiegu. Więzadło PCL przyczepia się na bocznej krawędzi kłykcia przyśrodkowego kości udowej, biegnie w kierunku tylnym skośnie w dół bocznie i przyczepia się na tylnej części pola międzykłykciowego piszczeli. Główną rolą więzadła PCL jest ograniczenie tylnego przemieszczania się (translacji) kości piszczelowej względem kości udowej we wszystkich pozycjach stawu kolanowego. W zgiętym kolanie bardziej napina się pęczek przednio-boczny, a w pozycji wyprostnej pęczek tylno-przyśrodkowy. Więzadło krzyżowe tylne razem z więzadłem ACL bierze również udział w hamowaniu ruchów rotacyjnych piszczeli względem kości udowej.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego PCL

Do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego dochodzi najczęściej mechanizmie bezpośredniego urazu:

  • Uderzenia w przednią powierzchnię kości piszczelowej w jej bliższym odcinku,
  • Upadku na kolano ze stopą pozostająca w zgięciu podeszwowym,
  • Przeprostu kolana.

Klinicznie uszkodzenie więzadła PCL bada się podczas testu tzw. szuflady tylnej. Ortopeda wykonuje bierny ruch translacyjny w kierunku przesunięcia piszczeli do tyłu przy zgiętym kolanie, obserwując wielkość przemieszczenia kości piszczelowej. Stopień uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego zależy od wielkości przemieszczenia przyśrodkowej powierzchni stawowej piszczeli względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej:

  • I stopień: do 5 mm
  • II stopień: 6-10 mm
  • III stopień: powyżej 10 mm – świadczy o całkowitym zerwaniu więzadła PCL lub jego ciężkiej niewydolności wskutek nadmiernego rozciągnięcia.

Urazom wielowięzadłowym kolana (np. jednoczesnemu zerwaniu ACL, PCL) lub zerwaniu PCL w wyniku działania bardzo dużej siły, często towarzyszy uszkodzenie tylno-bocznego kompleksu więzadłowego, który również bierze udział w hamowaniu tylnego przesunięcia piszczeli. Dochodzi do zerwania torebki stawowej, uszkodzenia mięśnia podkolanowego i więzadła pobocznego strzałkowego. W wyniku ciężkiej niestabilności stawu kolanowego, piszczel rotuje się na zewnątrz i przyjmuje ustawienie szpotawe względem kości udowej.

Diagnostyka obrazowa uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego i przedniego (ACL, PCL) zawiera:

  • ocenię zdjęcia rentgenowskiego – zdjęcie rtg kolana pozwala zdiagnozować awulsyjne oderwanie przyczepu więzadła PCL od tylnej części kości piszczelowej oraz ewentualne towarzyszące złamania plateau piszczeli (np. złamanie Segonda),
  • rezonans magnetyczny (MRI) – badanie pozwala ocenić stan więzadeł i innych tkanek miękkich, a także obecność uszkodzeń łąkotek i chrząstki stawowej kolana.

Skutki zerwania więzadła krzyżowego tylnego

Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego może powodować nieprawidłowe ustawienie kości piszczelowej polegające na tylnym przesunięciu, szpotawości i rotacji zewnętrznej względem kości udowej. Zakres nieprawidłowości jest dodatkowo uzależniony od indywidualnych uwarunkowań anatomicznych pacjenta. Zaburzenie biomechaniki kończyny dolnej grozi wcześniejszym rozwojem zmian zwyrodnieniowych kolana. Najbardziej narażony na przeciążenia jest przedział przyśrodkowy oraz staw udowo-rzepkowy [1], czego objawami są odpowiednio dolegliwości bólowe w okolicy przyśrodkowej szpary stawu udowo-piszczelowego oraz z przodu w okolicy rzepki. Funkcjonowanie z zerwanym więzadłem krzyżowym tylnym może być utrudnione, ze względu na ból i uczucie „uciekania” kolana podczas schodzenia ze schodów czy podejmowania aktywności fizycznej.

Wskazania do artroskopowej rekonstrukcji PCL

Ortopeda, kwalifikując do operacyjnej rekonstrukcji PCL bierze pod uwagę poniższe czynniki:

  • istotny poziom zaburzeń biomechaniki kończyny dolnej,
  • duże nasilenie dolegliwości bólowych kolana,
  • poważny stopień w jakim zerwane więzadło krzyżowe tylne może utrudniać codzienne funkcjonowanie czy uprawianie sportu,
  • obecność towarzyszących uszkodzeń kolana, np. zerwania ACL, uszkodzeń kompleksu-tylno-bocznego, uszkodzeń chrząstki czy złamań nasady bliższej kości piszczelowej dających leczyć się artroskopowo,
  • niepewność co do efektów leczenia zachowawczego.

Planując zabieg i wybierając techniki operacyjne, chirurg ortopeda powinien kierować się nie tylko poziomem i charakterem uszkodzeń, ale również oczekiwaniami pacjenta co do ostatecznego wyniku leczenia.

Przygotowanie rehabilitacyjne do zabiegu rekonstrukcji PCL

Rehabilitacja przed operacją pozwala na poprawę stanu funkcjonalnego kończyny, co istotnie wpłynie na wynik zabiegu rekonstrukcji PCL, a także ułatwia wdrożenie metod fizjoterapii po zabiegu. W efekcie powrót do normalnej aktywności po operacji będzie szybszy.

Rehabilitacja przed planowanym zabiegiem rekonstrukcji PCL będzie miała na celu:

  • zapobieganie przykurczom i przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu w stawie,
  • zmniejszenie wysięku śródstawowego i obrzęku kolana,
  • przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni kończyny dolnej,
  • poprawę propriocepcji (czucia głębokiego).

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego PCL – przebieg operacji

W Szpitalu Dworska lekarz kwalifikujący do rekonstrukcji PCL zawsze przeprowadza ten zabieg i kontynuuje prowadzenie po operacji. W „świecie NFZ” nie ma nigdy takiej pewności.

Artroskopowa rekonstrukcja PCL wykonywana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym blokującym czucie poniżej pasa – pacjent pozostaje świadomy podczas zabiegu i może obserwować przebieg operacji na ekranie monitora. Chirurg poprzez małe nacięcia w kolanie wprowadza artroskop i narzędzia robocze, za pomocą których ocenia uszkodzenie więzadła PCL oraz ogląda pozostałe struktury stawu (więzadło krzyżowe przednie, łąkotki, chrząstkę stawową, błonę maziową). Usuwa patologiczne zmiany mogące stanowić przyczynę bólu kolana oraz naprawia uszkodzone struktury, np. zaopatruje ubytki chrząstki stawowej i zszywa łąkotkę.

W większości przypadków (poza metodą Internal Bracing) chirurg usuwa także resztki zerwanego więzadła krzyżowego tylnego. Następnie przygotowuje przeszczep, który może być pobrany od pacjenta (przeszczep autologiczny), przeszczep od zmarłego dawcy (allograft) lub syntetyczną protezę PCL.

Kolejnym etapem jest wiercenie tuneli w kości udowej i kości piszczelowej, w których ma być umieszczony przeszczep. Po wciągnięciu nowego więzadła PCL w tunele kostne, stabilizuje się go tak, aby pozostawał pod optymalnym napięciem. Celem ułatwienia procesu gojenia przeszczepu można skorzystać ze śródoperacyjnego podania osoczowych czynników wzrostu lub komórek macierzystych pozyskanych ze szpiku kostnego pacjenta.

W przypadku urazów wielowięzadłowych kolana kolejność naprawy więzadeł oraz rodzaj stosowanego przeszczepu są zależne od warunków anatomicznych u konkretnego pacjenta oraz od doświadczenia operatora. Jednoczesna rekonstrukcja ACL - PCL jest skomplikowaną operacją, wymagającą od chirurga dużej precyzji i biegłości w różnych technikach operacyjnych.

Rodzaje materiałów na przeszczep PCL

W rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego wykorzystywane są trzy rodzaje materiałów:

  1. Przeszczep autogeniczny – tkanki pobrane od pacjenta:
    • Ścięgno mięśnia półścięgnistego lub mięśnia smukłego,
    • 1/3 środkowa więzadła rzepki z bloczkami kostnymi rzepki i guzowatości kości piszczelowej,
    • 1/3 środkowa mięśnia czworogłowego uda z bloczkiem kostnym rzepki,
  2. Przeszczep allogeniczny – uzyskany od zmarłego dawcy z banku tkanek ludzkich, np. ze ścięgna Achillesa lub ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego,
  3. Przeszczep syntetyczny – wykonany z tworzyw sztucznych, np. LARS.

Jednopęczkowa i dwupęczkowa rekonstrukcja PCL

Różnice w efektywności rekonstrukcji PCL metodą jedno- i dwupęczkową są przedmiotem licznych dyskusji. Dotąd nie udało się jednoznacznie udowodnić przewagi rekonstrukcji obu części więzadła PCL nad odtworzeniem tylko części przednio-tylnej PCL [1]. Dobry wynik zabiegu pod względem biomechanicznym może być uzyskany dzięki biegłości operatora w różnych metodach rekonstrukcji oraz ich indywidualnego dostosowania do anatomii konkretnego kolana pacjenta.

Naprawa więzadła PCL metodą Internal Bracing

Internal Bracing jest nowoczesną metodą naprawy zerwanego PCL, która umożliwia zachowanie własnego więzadła bez konieczności użycia przeszczepu. Chirurg przyszywa zerwane więzadło do jego przyczepu na kości i wzmacnia specjalną taśmą, która tworzy pomost umożliwiający wygojenie więzadła z zachowaniem jego ciągłości.

Naprawę PCL metodą Internal Bracing wykonuje się w przypadku uszkodzenia więzadła w miejscu przyczepu do kości, ponieważ zerwanie więzadła w połowie długości skutkuje powstaniem zbyt trudnych do zszycia kikutów. Internal Bracing musi być wykonana do 6-8 tygodni po urazie – w późniejszym okresie więzadło PCL nie będzie już w stanie zagoić się i odtworzyć swojej ciągłości.

Zaletami artroskopowej naprawy PCL metodą Internal Bracing są:

  • zachowanie własnego więzadła i brak konieczności pobrania przeszczepu,
  • mniejszy stopień upośledzenia czucia głębokiego,
  • zachowanie naturalnego obszaru przyczepu więzadła do kości korzystnie wpływające na biomechanikę kolana,
  • mniejsza traumatyzacja tkanek – nie ma konieczności wiercenia tunelów w kości udowej i piszczelowej jak w klasycznej rekonstrukcji,
  • krótszy czas powrotu do aktywności sportowej – po 3-4 miesiącach od zabiegu wytrzymałość zagojonego PCL jest równa wartości wyjściowej sprzed urazu.

Rehabilitacja po rekonstrukcji PCL

W celu redukcji obrzęku i dolegliwości bólowych po zabiegu, na kolano zakładane jest specjalne urządzenie Game-Ready, którego zadaniem jest chłodzenie i optymalny ucisk operowanego stawu. Pierwsze ruchy kolana po zabiegu rekonstrukcji PCL mają charakter bierny i mogą być prowadzone na specjalnej szynie. Ruch zachodzi w ograniczonym zakresie zgięcia do ok. 60-90 stopni w zależności od rodzaju przeszczepu i stanu kolana. Wykonywane są również ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, ruchy czynne w stawie biodrowym i stawie skokowym. Pierwsze ruchy czynne kolana są prowadzone głównie w kierunku wyprostu i powinny być bezpieczne dla przeszczepu PCL. Nie wolno dopuścić do sytuacji, w której doszłoby do tylnego przemieszenia się kości piszczelowej pod wpływem siły ciążenia i masy podudzia lub przy skurczu mięśni kulszowo-goleniowych. Na operowane kolano może być założona specjalna orteza typu PTS, która stabilizuje podudzie od tyłu, zapobiega tylnej translacji piszczeli i tym samym chroni przeszczep PCL przed rozciągnięciem.

Wypis otrzymywany jest z reguły dzień po zabiegu operacyjnym. Pacjent otrzymuje wskazówki, jakich pozycji kolana powinien unikać, gdy nie ma możliwości zakładania ortezy, np. podczas ubierania się lub kąpieli. W pierwszych tygodniach po operacji przeciwwskazane jest klękanie na operowanym kończynie i nadmierne zginanie kolana powyżej 60-90 stopni.

Po wyjściu ze szpitala rehabilitacja kontynuowana jest w warunkach ambulatoryjnych lub w domu pacjenta pod nadzorem doświadczonego fizjoterapeuty. Pacjent powinien mieć świadomość, że dobrze wykonany zabieg operacyjny to tylko połowa sukcesu, a o ostatecznym wyniku leczenia decyduje profesjonalnie przeprowadzona rehabilitacja i zaangażowanie pacjenta w jej przebieg. Podstawą rehabilitacji po rekonstrukcji PCL są ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda, którego skurcz stanowi dynamiczną stabilizację piszczeli w kierunku przednim. Mięsnie kulszowo-goleniowe również są stopniowo aktywowane do pracy, jednak cały czas należy zachować odpowiednia proporcję między wzmacnianiem mięśni grupy przedniej i tylnej uda mających wpływ na orientację kości piszczelowej.

Należy pamiętać o mobilizacjach stawu udowo-rzepkowego, rozluźnianiu pasma biodrowo-piszczelowego oraz aktywacji mięśnia obszernego przyśrodkowego (VMO, vastus medialis obliquus). Strategie te zapobiegają bocznemu przyparciu rzepki i poprawiają funkcję aparatu wyprostnego kolana.

Odstawienie kul możliwe jest przy braku dolegliwości bólowych podczas chodzenia – z reguły jest to 6-8 tydzień po zabiegu. Celem rehabilitacji na tym etapie jest przywrócenie prawidłowego wzorca chodu.

Krytycznym okresem w rehabilitacji po rekonstrukcji PCL jest 6-12 tydzień po zabiegu, kiedy to wytrzymałość przeszczepu jest obniżona. W tym czasie należy szczególnie unikać pozycji i ruchów mogących rozciągnąć przeszczep PCL. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń głównie w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (ze stopą oparta o ścianę lub o podłoże) i z ograniczonym zakresem ruchu zgięcia do 90 stopni.

Ostatecznym celem rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego jest osiągnięcie stabilnego funkcjonalnie kolana w trakcie wykonywania codziennych czynności, a następnie podczas pierwszych aktywności sportowych. Dużą rolę odgrywa trening czucia głębokiego (propriocepji) oraz stymulacja reakcji równoważnych podczas specjalnie zaaranżowanych zadań ruchowych. Powrót do sportu możliwy jest, gdy operowana kończyna osiąga minimum 80% wyniku w testach funkcjonalnych i innych obiektywnych pomiarach biomechanicznych w stosunku do zdrowej nieoperowanej kończyny. Cel ten jest osiągany przez większośc pacjentów w 8 miesiącu po operacji z wykorzystaniem własnego przeszczepu.

Rehabilitacja po rekonstrukcjach wielowięzadłowych (ACL, PCL) i po operacjach rekonstrukcji PCL z jednoczesnym zaopatrzeniem uszkodzeń innych struktur kolana może trwać dłużej - nawet ponad rok czasu. Pacjentom po rozległych urazach kolana ciężej jest wrócić do aktywności sportowej – czasami stan stawu kolanowego nie pozwala na pełny powrót do obciążeń treningowych sprzed kontuzji.

 

Źródła:

  1. Montgomery, Scott R. et al. “Surgical Management of PCL Injuries: Indications, Techniques, and Outcomes.” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 6.2 (2013): 115–123.
  2. Brotzman S.B, Wilk K.E.: Uszkodzenia kolana [w:] Brotzman S.B, Wilk K.E.: „Rehabilitacja ortopedyczna” tom 2, Elsevier Urban & Partner 2008, s. 446-469.

Najczęstsze pytania o zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego PCL:

Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego – czy operacja zawsze jest konieczna?

Zerwane więzadło krzyżowe tylne rekonstruuje się, gdy stwierdzona niestabilność kolana znacznie utrudnia codzienne funkcjonowanie lub uniemożliwia podejmowanie aktywności fizycznej. Czynnikiem, który warto wziąć pod uwagę jest wtórne do zerwania PCL zaburzenie biomechaniki kończyny dolnej przekładające się na istotne zwiększenie przeciążeń i tym samym przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych kolana. Największą korzyść z zabiegu rekonstrukcji PCL odnoszą osoby przed 40 rokiem życia, osoby aktywne lub pracujące fizycznie. W przypadku prowadzenia siedzącego trybu życia, podeszłego wieku i mało nasilonych objawów wystarczającą metodą leczenia jest systematycznie prowadzona rehabilitacja.

Ile trwa rehabilitacja po zabiegu rekonstrukcji PCL?

Na długość procesu rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego ma wpływ wiele czynników, m.in. stan funkcjonalny kolana przed zabiegiem, obecność dodatkowych uszkodzeń stawu, rodzaj wykorzystanego materiału na przeszczep (z własnych ścięgien lub mięśni, przeszczep od dawcy czy sztuczny implant), oraz zaangażowanie pacjenta w proces fizjoterapii po zabiegu. W przypadku rekonstrukcji PCL z użyciem własnych tkanek pacjenta minimalny czas rehabilitacji wynosi około 3 miesiące. Sport można zacząć uprawiać w 8 miesiącu po zabiegu. Czas rehabilitacji może być krótszy w przypadku zastosowania metody Internal Bracing, która polega na naprawie zerwanego PCL bez konieczności pobierania przeszczepu.

Kiedy można chodzić po rekonstrukcji PCL?

Chód jest możliwy już w drugiej dobie po operacji pod warunkiem odciążenia operowanej kończyny za pomocą kul łokciowych. Na kolano zakłada się również specjalną ortezę chroniącą kość piszczelową przed tylnym przesunięciem względem kości udowej, co ma zabezpieczyć przeszczep więzadła PCL przed rozciągnięciem. Swobodne chodzenie z pełnym obciążeniem kończyny i bez ortezy jest możliwe, gdy fizjoterapeuta stwierdzi, że kolano jest na to w pełni przygotowane i wyćwiczone, a ponadto chodzenie nie powoduje nawrotu obrzęku czy bólu stawu. Czas odstawienia kul i ortezy przypada najczęściej w 6-8 tygodniu po operacji.

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
12-352-25-25
rejestracja@dworska.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
Cookies - Pliki Ciasteczka

Używamy plików cookies zwanych po polsku ciasteczkami.
Jeśli ich używanie przez nas jest Ci obojętne i się na to zgadzasz
to zamknij to okienko i po sprawie. 8)

Współczujemy Ci, że musisz to robić na każdej stronie i na naszej też.

Jeśli nie lubisz plików ciasteczek i nie zgadzasz się na ich wykorzystanie przez nas to opuść tą stronę. Innej możliwości przeglądania jej niestety nie ma. 8/

szpital Dworska