Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL, anterior cruciate ligament) należy do najczęstszych urazów w obrębie stawu kolanowego, Leczenie operacyjne zerwanego więzadła odbywa się podczas artroskopii kolana – małoinwazyjnego zabiegu polegającego na wprowadzeniu do wnętrza stawu przez małe nacięcia powłok ciała kamery oraz narzędzi chirurgicznych. Operator zastępuje uszkodzone więzadło biologicznym przeszczepem lub rzadziej syntetyczną protezą. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego umożliwia przywrócenie stabilności kolana wymaganej nie tylko dla bezpiecznego uprawiania sportu czy podejmowania pracy fizycznej, ale także poprawia komfort życia u aktywnych osób podczas wykonywania codziennych czynności.

Funkcja więzadła krzyżowego przedniego ACL

ACL jest więzadłem wewnątrzstawowym, rozpoczyna się szerokim podłużnym przyczepem na przyśrodkowej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej, biegnie skośnie w dół przyśrodkowo i kończy się półowalnym przyczepem na polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.

Główną rolą więzadła krzyżowego przedniego jest hamowanie przedniego przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej oraz zapewnienie stabilności rotacyjnej stawu kolanowego. Ponadto, więzadło krzyżowe jest niezwykle bogate w receptory czucia głębokiego, tzw. proprioreceptory. Informacje o napięciu więzadła przekazywane są do centralnego układu nerwowego, na podstawie których na bieżąco programowana jest odpowiedź w postaci aktywacji odpowiednich mięśni czynnie stabilizujących staw kolanowy. ACL pełni więc ważną funkcję w tworzeniu bezpiecznego dla kolana wzorca ruchu.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ACL

Więzadło krzyżowe przednie w zdrowym kolanie jest w stanie wytrzymać siłę około 2500N, choć u osób starszych z dużym zwyrodnieniem kolana wytrzymałość ACL może być niższa. Podczas chodu na więzadło ACL działa siła około 400N, a podczas aktywności sportowej związanej z biegiem, wykonywaniem nagłych zwrotów i zeskoków może wzrastać do około 1700N.

Do zerwania więzadła krzyżowego przedniego dochodzi, gdy siła działająca na więzadło przekracza jego wytrzymałość mechaniczną. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia ACL jest połączenie rotacji kolana z jego koślawieniem. Do takiej sytuacji może dojść:

  • podczas obrotu, gdy udo podąża za ciałem, a piszczel pozostaje ufiksowana przez stopę na podłożu,
  • w wyniku bezpośredniego urazu – uderzenie w kolano obciążonej kończyny (np. w sportach kontaktowych),
  • w trakcie lądowania (zeskoku) na słabo ustabilizowaną mięśniowo kończynę dolną.

Diagnostyka uszkodzeń ACL

Nasilenie objawów jest uzależnione od stopnia uszkodzenia więzadła:

  • I – naciągnięcie więzadła, niewielka liczba włókien uległa uszkodzeniu; stabilność kolana pozostaje zachowana,
  • II - uszkodzenie większej liczby włókien, stwierdza się pourazową niestabilność stawu kolanowego nie większą niż 5 mm (porównując do przeciwległej zdrowej kończyny),
  • III - całkowite przerwanie ciągłości więzadła, oderwanie przyczepów więzadła od kości lub nadmierne rozciągnięcie więzadła powodujące niestabilność stawu kolanowego większą niż 5mm.

W momencie całkowitego zerwania ACL (III stopień) może wystąpić ostry ból, czasem słyszalny trzask. W ciągu kilku godzin od urazu ból oraz obrzęk stopniowo narastają. Dodatkowo pojawia się uczucie niepewności oraz uciekania kolana podczas próby obciążania nogi masą ciała.

W ramach badania przedmiotowego ortopeda wykonuje testy kliniczne, np. test szuflady przedniej, test Lachmana lub Pivot Shift, na podstawie których może wstępnie stwierdzić zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Dodatkowo konieczne jest wykonanie badań obrazowych - rezonans magnetyczny umożliwia bardziej dokładną analizę urazu więzadła, natomiast zdjęcie RTG pozwala wykluczyć ewentualne złamania kości.

Skutki odległe zerwania ACL

Brak wydolnego ACL może prowadzić do zaburzeń mechaniki stawu kolanowego, które są odczuwane przez pacjenta głównie podczas aktywności sportowej i pracy fizycznej. Zgłaszanymi objawami są uczucie uciekania kolana oraz przewlekłe dolegliwości bólowe wynikające z wtórnych przeciążeń pozostałych struktur kolana. W warunkach niestabilności stawu zwiększa się ryzyko uszkodzeń łąkotek oraz nawracających obrzęków kolana. Brak podjęcia leczenia pourazowej niestabilności przyspiesza rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (gonartrozy).

Wskazania do artroskopowej rekonstrukcji ACL

Celem rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ACL jest poprawa komfortu życia poprzez przywrócenie stabilności mechanicznej stawu kolanowego. Korzyści z przeprowadzenia zabiegu czerpią przede wszystkim sportowcy i osoby aktywne, u których niestabilne kolano wpłynęłoby negatywnie na wykonywanie codziennych czynności czy na aktywność zawodową.

Zabieg rekonstrukcji ACL wykonuje się najczęściej u osób:

  • poniżej 40 roku życia,
  • które odbyły proces leczenia zachowawczego, ale nie są zadowolone z efektów,
  • które planują zwiększyć poziom aktywności, uprawiać rekreacyjnie sport,
  • zawodowych sportowców,
  • z urazem ACL w obu stawach kolanowych.

Przygotowanie do zabiegu - rehabilitacja

Odpowiednie przygotowanie rehabilitacyjne pozwala na poprawę stanu funkcjonalnego kończyny jeszcze przed planowaną operacją, co istotnie wpływa na wynik zabiegu rekonstrukcji ACL, a także ułatwia wdrożenie nakierowanych metod fizjoterapii po zabiegu. W efekcie powrót do pełnej sprawności po operacji będzie szybszy.

Rehabilitacja przed planowanym zabiegiem rekonstrukcji ACL będzie miała na celu:

  • eliminację wysięku śródstawowego, obrzęku oraz bólu kolana,
  • zapobieganie przykurczom i przywrócenie bezbolesnego pełnego zakresu ruchu w stawie,
  • uzyskanie optymalnego napięcia oraz odtworzenie siły i wytrzymałości mięśni kończyny dolnej,
  • poprawę czucia głębokiego, stymulację reakcji równoważnych.

Przebieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym blokującym czucie poniżej pasa – pacjent pozostaje świadomy podczas operacji i może obserwować przebieg zabiegu na ekranie monitora. Chirurg poprzez małe nacięcia w kolanie wprowadza artroskop i narzędzia robocze, za pomocą których ocenia uszkodzenie więzadła ACL i pozostałe struktury stawu (więzadło krzyżowe tylne, łąkotki, chrząstkę stawową, błonę maziową). Usuwa patologiczne zmiany mogące stanowić przyczynę bólu kolana oraz naprawia uszkodzone struktury, np. zaopatruje ubytki chrząstki stawowej i zszywa łąkotkę, która często ulega jednoczesnemu pęknięciu podczas urazu kolana prowadzącego do zerwania ACL.

W większości przypadków (poza metodą Internal Bracing) chirurg usuwa także resztki uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. Następnie przygotowuje przeszczep, który może być pobrany od pacjenta (przeszczep autologiczny), przeszczep od zmarłego dawcy (allograft) lub syntetyczną protezę ACL.

Kolejnym krokiem jest wiercenie tuneli kostnych w kości udowej i piszczelowej, w których będzie umieszczony przeszczep. Nowe więzadło wprowadza się do stawu i stabilizuje w kości tak, aby pozostawało pod optymalnym napięciem. By ułatwić proces gojenia istnieje możliwość śródoperacyjnego podania czynników wzrostu lub komórek macierzystych pobranych wcześniej od pacjenta.

Internal Bracing

Internal Bracing jest nowoczesną metodą naprawy zerwanego ACL, która umożliwia zachowanie własnego więzadła bez konieczności użycia przeszczepu. Chirurg przyszywa zerwane więzadło do jego przyczepu na kości i wzmacnia specjalną taśmą, która tworzy pomost umożliwiający wygojenie więzadła z zachowaniem jego ciągłości.

Naprawę ACL metodą Internal Bracing wykonuje się w przypadku uszkodzenia więzadła w miejscu przyczepu do kości, ponieważ zerwanie więzadła w połowie długości skutkuje powstaniem zbyt trudnych do zszycia kikutów. Internal Bracing musi być wykonana do 6-8 tygodni po urazie – w późniejszym okresie więzadło nie będzie już w stanie zagoić się i odtworzyć swojej ciągłości.

Do zalet metody Internal Bracing należy:

  • zachowanie własnego więzadła i brak konieczności pobrania przeszczepu,
  • mniejszy stopień upośledzenia czucia głębokiego,
  • zachowanie naturalnego obszaru przyczepu więzadła do kości korzystnie wpływające na biomechanikę kolana,
  • mniejsza traumatyzacja tkanek – nie ma konieczności wiercenia tunelów w kości udowej i piszczelowej jak w klasycznej rekonstrukcji,
  • krótszy czas powrotu do aktywności sportowej – po 3-4 miesiącach od zabiegu wytrzymałość zagojonego ACL jest równa wartości wyjściowej sprzed urazu.

Jednopęczkowa i dwupęczkowa rekonstrukcja ACL

Klasyczna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego zakłada przeprowadzenie przeszczepu przez staw kolanowy w postaci pojedynczego pęczka. Od kilku lat toczy się dyskusja na temat dwupęczkowej budowy naturalnego więzadła ACL i znaczenia tego faktu dla uzyskania najbardziej zbliżonej biomechaniki kolana podczas zabiegu rekonstrukcyjnego. W wyniku tych dyskusji powstała koncepcja dwupęczkowej rekonstrukcji ACL, podczas której dwa oddzielne pęczki przeszczepu mocuje się w różnych miejscach na kości piszczelowej i udowej. Aby wszczepić nowe ACL w taki sposób, konieczne jest jednak wywiercenie dodatkowych dwóch tunelów kostnych. Wyższość procedury dwupęczkowej nad jednopęczkową wymaga potwierdzenia większą liczbą niezależnych badań. Najbardziej istotne dla powodzenia zabiegu jest doświadczenie operatora, znajomość biomechaniki oraz biegłość w dostosowaniu technik operacyjnych do konkretnego stawu kolanowego pacjenta.

Rodzaje przeszczepów

Wytrzymałość mechaniczna przeszczepu spada w trakcie procesu gojenia (6-12 tydzień po zabiegu), dlatego wyjściowa siła jaką wytrzymuje przeszczep, musi być wyższa od siły naturalnego ACL. Przeszczep ACL przechodzi kolejno przez etapy:

  • martwicy niedokrwiennej,
  • rewaskularyzacji,
  • przebudowy.

Proces ligamentyzacji (transformacji przeszczepionej tkanki w wydolną strukturę zastępującą ACL) jest długotrwały – może wynosić nawet 1 rok i jest zależny od rodzaju pobranego przeszczepu, sposobu jego mocowania oraz indywidualnych cech pacjenta.

Ścięgna mięśni podkolanowych

Najczęściej wybieranym rodzajem przeszczepu jest ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego. Pobiera się je z dolno-przyśrodkowej części stawu kolanowego. Uzyskane ścięgna składa się poczwórnie, by uzyskać lepszą wytrzymałość mechaniczną i wszczepia się, mocując na śrubach biowchłanialnych lub śrubach, płytkach bądź ryglach wykonanych z tytanu. Przeszczep ze ścięgien mięśni podkolanowych jest dobrym wyborem dla osób, u których pobranie więzadła rzepki jest niewskazane, np. ze względu na zespół bocznego przyparcia rzepki czy obecność znacznych zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo-udowego.

Więzadło rzepki

Przeszczep stanowi pasmo centralne więzadła wraz z bloczkami kostnymi. Umożliwia to stabilne przymocowanie przyczepów więzadła do kości. Wadą tej metody jest ryzyko powikłań w postaci zaburzeń aparatu wyprostnego kolana: nadmiernego napięcia mięśnia prostego uda, blizny ograniczającej zgięcie kolana oraz przewlekłej bolesności stawu rzepkowo-udowego.

Ścięgno mięśnia czworogłowego uda

W trakcie zabiegu pobiera się centralną część ścięgna mięśnia czworogłowego uda wraz z bloczkiem kostnym rzepki. Metodę tą często stosuje się podczas rekonstrukcji rewizyjnych u osób, u których już został pobrany autologiczny przeszczep.

Przeszczep od zmarłego dawcy (allograft)

Do rekonstrukcji ACL można także wykorzystać przeszczep pozyskany od zmarłego dawcy – jest to najczęściej więzadło rzepki lub ścięgno Achillesa. Dzięki temu można uniknąć niedogodności związanych z pobraniem własnych tkanek pacjenta.

LARS – syntetyczna proteza ACL

Protezy LARS całkowicie zastępują więzadło kolana, dlatego nie ma konieczności pobierania własnego przeszczepu. Sztuczny implant ACL wszczepia się w tunele kostne i stabilizuje odpowiednim zespoleniem. Powrót do normalnej aktywności i sportu jest dużo szybszy (pierwsze treningi możliwe są nawet w 2 miesiącu po zabiegu). Minusem tej metody jest większe ryzyko złamań awulsyjnych przyczepu protezy do kości, dlatego kwalifikacja do zabiegu wszczepienia implantu LARS musi być szczegółowa i powinna uwzględniać indywidualne warunki biomechaniczne kolana oraz rodzaj uprawianego sportu.

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Rehabilitacja rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji i polega na stopniowej pionizacji oraz na ćwiczeniach czynnych kończyn poza operowaną. Fizjoterapeuta asekuruje pacjenta przy poruszaniu się o kulach i uczy zakładać ortezę. Wspomaganie chodu kulami jest pomocne do 3 tygodnia po zabiegu. Orteza powinna być zakładana do czynności, w których istnieje ryzyko niekontrolowanego ruchu kolana, ale najczęściej odstawia się ją w 4 tygodniu po zabiegu. Główne znaczenie dla ochrony przeszczepu mają ćwiczenia na kolana poprawiające ich czynną stabilizację.

Główne cele i zadania, jakie powinna spełnić rehabilitacja po zabiegu rekonstrukcji ACL to:

Minimalizacja bólu i obrzęku po operacji

Dyskomfort i lekki obrzęk występuje po każdym zabiegu operacyjnym kolana. Z punktu widzenia rehabilitacji stan taki jest niekorzystny, ponieważ prowadzi do odruchowego wzrostu napięcia mięśni i utrudnia wprowadzenie ćwiczeń przywracających ruchomość w stawie. W Szpitalu Dworska wykorzystuje się specjalne urządzenie Game-Ready, które umożliwia jednoczesne schładzanie i optymalną kompresję operowanego kolana. Efektem tych działań jest lepsze samopoczucie pacjenta oraz możliwość szybszego wdrożenia ćwiczeń po zabiegu.

Przywrócenie pełnego zakresu ruchu w kolanie

Po operacji dążymy do jak najszybszego osiągnięcia pełnego wyprostu w kolanie. Zakres zgięcia jest uzależniony od rodzaju przeszczepu i sposobu jego mocowania, ale w większości przypadków należy dążyć do uzyskania 90 stopni zgięcia już w 7-10 dniu po rekonstrukcji ACL. Do końca 8 tygodnia zakres zgięcia powinien wynosić 135 stopni bez prób jego przekraczania, ponieważ mogłoby to rozciągnąć przeszczep. Pełny bezpieczny zakres ruchomości kolana uzyskuje się po 12 tygodniu po zabiegu.

Mobilizacja blizny pooperacyjnej

Blizny w miejscach wprowadzenia artroskopu i narzędzi chirurgicznych są niewielkie (do 1cm) i dość szybko ulegają wygojeniu. Większy problem mogą powodować blizny w obszarach, z których pobrano przeszczep – dolno-przyśrodkowa powierzchnia kolana (ścięgno mięśnia półścięgnistego lub smukłego) oraz przednia część kolana (więzadło rzepki). Po zdjęciu szwów (10-14 dzień po operacji) należy rozpocząć manualne opracowanie tworzącej się blizny. Terapię można wspomóc kinesiotapingiem oraz zabiegami fizykoterapii. Brak podjęcia działań w tym kierunku może wiązać się z utworzeniem wyraźnie widocznej, nieelastycznej i boleśnie ograniczającej zakres ruchu blizny.

Rehabilitacja uwzględniająca miejsce pobrania przeszczepu

Częstym problemem po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z użyciem własnych tkanek jest ból w miejscu pobrania przeszczepu. Rehabilitacja będzie miała za zadanie poprawić funkcję stawu rzepkowo-udowego, mięśnia czworogłowego uda lub mięśni kulszowo-goleniowych.

Poprawa czucia głębokiego

Uszkodzenie naturalnego więzadła ACL wiąże się z utratą znajdujących się w nim receptorów czucia głębokiego. Kolano po operacji z wszczepionym implantem ACL będzie miało ograniczoną zdolność do automatycznej mięśniowej stabilizacji. Trening propriocepcji stymulujący mechanoreceptory pozostałych struktur kolana jest kluczowy dla profilaktyki zerwania przeszczepu w przyszłości.

Właściwa aktywacja oraz wzmocnienie mięśni

Ważnym zadaniem rehabilitacji jest aktywacja głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda (VMO, vastus medialis obliquus), która ma kluczowe znaczenie dla stabilności funkcjonalnej kolana. Mięsień ten najwcześniej ulega osłabieniu po operacji i często przestaje być poprawnie aktywowany. Terapię w pierwszych tygodniach po zabiegu można wspomóc elektrostymulacją mięśnia VMO – zwłaszcza u tych pacjentów, którzy mają trudności z samodzielnym aktywowaniem tego mięśnia.

Kolejnym zadaniem fizjoterapii po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ACL jest wzmocnienie mięśni pośladkowych oraz mięśni przedniej i tylnej grupy uda. Według niektórych koncepcji zalecane jest uzyskanie odpowiedniej relacji pomiędzy siłą mięśnia czworogłowego uda (prostującego kolano) a siłą mięśni kulszowo-goleniowych (zginających kolano).

W trakcie rehabilitacji należy wziąć pod uwagę czynnik ograniczający w postaci spadku wytrzymałości naturalnego przeszczepu między 6 a 12 tygodniu po zabiegu. Ćwiczenia rehabilitacyjne do 12 tygodnia po zabiegu powinny być wykonywane w zamkniętym łańcuchu kinematycznym – z ustabilizowaną stopą opartą np. na ścianie lub podłożu. Wykonywanie ćwiczeń tego rodzaju ułatwia jednoczesną aktywację (współskurcz) przeciwstawnych grup mięśniowych, co pozwala na ich wzmocnienie przy jednoczesnym zminimalizowaniu przednich sił ścinających mogących rozciągnąć dojrzewający przeszczep.

Trening funkcjonalny

Najważniejszym celem rehabilitacji po rekonstrukcji ACL jest odtworzenie mechanizmu stabilności kolana w trakcie ruchu – by mięśnie kolana pełniły funkcję dynamicznego stabilizatora podczas wzorców funkcjonalnych, np. chodu, wchodzenia i schodzenia ze schodów, wsiadania i wysiadania z autobusu czy truchtania. Celem fizjoterapii będzie uzyskanie prawidłowego wzorca chodu i wszystkich aktywności dnia codziennego, które podejmuje pacjent.

Powrót do sportu

Ćwiczenia charakterystyczne dla danej dyscypliny sportowej wprowadzamy, gdy zwiększenie intensywności i trudności ćwiczeń nie powoduje bólu ani obrzęku kolana, a wyniki testów funkcjonalnych kończyny operowanej wynoszą minimum 80-85% wyniku kończyny zdrowej. Powrót do lekkich aktywności sportowych jest możliwy w 6-7 miesiącu po operacji. Mocno obciążające treningi i udział w sportach kontaktowych lub wymagających stabilności rotacyjnej (piłka nożna, koszykówka, narty) można rozpocząć około roku po rekonstrukcji ACL.

Najczęściej zadawane pytania o zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ACL:

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego – czy operacja zawsze jest konieczna?

Zabieg rekonstrukcji ACL przeprowadza się w przypadku stwierdzenia ciężkiej niestabilności kolana (III stopnia), która utrudnia aktywnym osobom normalne funkcjonowanie. Celem zabiegu jest poprawa komfortu życia oraz profilaktyka szybkiego rozwoju choroby zwyrodnieniowej kolana. Operacyjna rekonstrukcja ACL jest szczególnie zalecana sportowcom i pracownikom fizycznym. Mniejsze stopnie uszkodzenia ACL oraz całkowite zerwanie więzadła ACL u osób prowadzących siedzący tryb życia z powodzeniem można leczyć zachowawczo poprzez specjalistyczną rehabilitację.

Ile trwa leczenie w przypadku zerwania więzadła ACL w kolanie i rekonstrukcji operacyjnej?

Długość leczenia jest zależna od wielu czynników, do których należą: przygotowanie rehabilitacyjne pacjenta przed zabiegiem, rodzaj zastosowanego przeszczepu (własny, od dawcy czy sztuczny implant), obecność dodatkowych uszkodzeń w kolanie oraz zaangażowanie pacjenta w proces fizjoterapii po zabiegu. W przypadku najczęściej wykonywanych rekonstrukcji ACL z użyciem własnych ścięgien mięśni czy więzadła rzepki czas powrotu do normalnej aktywności wynosi około 3 miesiące. Sport można zacząć uprawiać w okresie od 6 do 12 miesięcy po zabiegu.

Kiedy można chodzić po rekonstrukcji ACL?

Pierwsze kroki po zabiegu można stawiać już w 1-2 dobie po operacji. Podczas pierwszych 3-4 tygodni po zabiegu chód jest możliwy z asekuracją kul łokciowych i z założoną ortezą stawu kolanowego. Swobodne chodzenie z pełnym obciążeniem kończyny bez dodatkowego wsparcia jest możliwe, gdy fizjoterapeuta stwierdzi, że kolano jest na to w pełni przygotowane i wyćwiczone, a ponadto chodzenie nie powoduje nawrotu obrzęku czy bólu stawu.

Kiedy należy zacząć rehabilitację po rekonstrukcji ACL?

Rehabilitacja rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji i powinna być systematycznie kontynuowana pod nadzorem wykwalifikowanego fizjoterapeuty przez okres przynajmniej 3 miesięcy. Odpowiednio wcześnie wdrożone postępowanie pozwoli w optymalnym czasie przywrócić pełny zakres ruchu w kolanie, odzyskać wymaganą siłę mięśni oraz stabilność stawu, a w efekcie umożliwi bezpieczny powrót do normalnej aktywności i sportu.

Wybierz lekarza i umów wizytę konsultacyjną do zabiegu

lek. med. Arkadiusz Koniarski lek. med. Daniel Płomiński lek. med. Sebastian Rygiel lek. med. Grzegorz Jarosławski Hubert Laprus

Cena

od 5000 zł

Spis treści

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
12-352-25-25
rejestracja@dworska.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
Cookies - Pliki Ciasteczka

Używamy plików cookies zwanych po polsku ciasteczkami.
Jeśli ich używanie przez nas jest Ci obojętne i się na to zgadzasz
to zamknij to okienko i po sprawie. 8)

Współczujemy Ci, że musisz to robić na każdej stronie i na naszej też.

Jeśli nie lubisz plików ciasteczek i nie zgadzasz się na ich wykorzystanie przez nas to opuść tą stronę. Innej możliwości przeglądania jej niestety nie ma. 8/

szpital Dworska