Osteoporoza

Osteoporoza to choroba kości polegająca na zmniejszeniu masy kostnej oraz zaburzeniu prawidłowej architektury tkanki kostnej. Osteoporoza stanowi główną przyczynę złamań u kobiet po menopauzie oraz u osób starszych. Złamania w przebiegu osteoporozy cechuje niska energia urazu, tzn. mogą one wystąpić w sytuacjach, które u zdrowego człowieka nie spowodują złamania kości, np. w wyniku lekkiego upadku, podparcia się ręką, a nawet w trakcie zmiany pozycji ciała. Złamania osteoporotyczne występują najczęściej w obrębie szyjki kości udowej, kręgosłupa oraz dalszej nasady kości przedramienia, ale mogą także dotyczyć każdej innej części szkieletu ciała.

Osteoporoza nazywana jest „cichą chorobą”, ponieważ jej wczesne stadia przebiegają bez specyficznych objawów dopóki nie dojdzie do pęknięć czy złamań kości. Stopniowo nasilające się bóle osteoporotyczne są często mylone ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa czy chorobą reumatoidalną. Wielu ludzi uważa, że osteoporoza jest naturalnym procesem wynikającym ze starzenia się organizmu. Warto zaznaczyć, że osteoporozie można w dużym stopniu zapobiec, a w przypadku jej wykrycia zahamować progres i zmniejszyć ryzyko wystąpienia złamań.

Od czego zależy wytrzymałość kości?

Tkanka kostna składa się z osteocytów (komórek kostnych) oraz substancji zewnątrzkomórkowej zawierającej m.in. włókna kolagenowe oraz związki mineralne wapnia, fosforu i magnezu. Największe znaczenie dla utrzymania optymalnej elastyczności oraz odporności mechanicznej kości mają kolagen oraz związki wapnia.

W obrębie tkanki kostnej funkcjonują również komórki, które biorą udział w ciągłym remodelingu kości. Osteoklasty odpowiadają za resorpcję kości, a osteoblasty za tworzenie nowej tkanki kostnej. W dzieciństwie i wieku nastoletnim procesy kościotworzenia przeważają nad procesami resorpcji, co umożliwia przyrost kości na długość. Następnie szkielet przestaje rosnąć, ale procesy kościotworzenia nadal utrzymują przewagę, wskutek czego w wieku dwudziestu paru lat masa kostna osiąga najwyższą wartość w ciągu całego życia. W kolejnych okresach życia masa kostna utrzymuje się na stałym poziomie, a następnie stopniowo obniża się z powodu przewagi procesów resorpcji kości. Wysokość szczytowej masy kostnej oraz tempo jej spadku zależy od wielu czynników – na niektóre z nich można oddziaływać, zmniejszając ryzyko zachorowania na osteoporozę.

Rodzaje osteoporozy i jej przyczyny

Osteoporoza pierwotna

Najczęstszą postacią osteoporozy jest osteoporoza pierwotna (80% przypadków). Duże znaczenie dla rozwoju choroby mają:

• czynniki genetyczne,
• niedobór witaminy D3
• zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym,
• wątły typ sylwetki ciała,
• fizjologiczny spadek poziomu hormonów płciowych,
• nieodpowiedni styl życia (mała aktywność fizyczna, monotonna dieta, używki).

Osteoporoza pierwotna dzieli się na dwa typy:

1. Osteoporoza postmenopauzalna
Osteoporoza postmenopauzalna dotyczy kobiet po menopauzie, u których nastąpił spadek poziomu estrogenu. Estrogen jest żeńskim hormonem płciowym produkowanym przez jajniki, którego rolą jest m.in. stymulacja procesów kościotworzenia. Początkowe objawy osteoporozy postmenopauzalnej pojawiają się zwykle po 40-45 roku życia. W zaawansowanym stadium osteoporozy dominują złamania dalszej nasady kości przedramienia oraz złamania trzonów kręgów w obrębie kręgosłupa.
2. Osteoporoza starcza
   Osteoporoza starcza dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Objawy pojawiają się po 70 roku życia. Złamania dotyczą przeważnie szyjki kości udowej oraz kręgosłupa.

Rzadką postacią osteoporozy pierwotnej jest tzw. osteoporoza idiopatyczna, która może wystąpić w każdym wieku (także u dzieci). Etiologia osteoporozy idiopatycznej nie została dotąd wyjaśniona – nie wiadomo, co może być jej bezpośrednią przyczyną.

Osteoporoza wtórna

Osteoporoza wtórna stanowi 20% przypadków zachorowań. Do przyczyn osteoporozy wtórnej należą:

1. Choroby endokrynologiczne:
   • nadczynność tarczycy,
   • niedobór estrogenu u kobiet lub testosteronu u mężczyzn,
2. Cukrzyca typu I i II,
3. Choroby reumatyczne, np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK),
4. Nieswoiste zapalenia jelit, np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna,
5. Choroby nowotworowe,
6. Niektóre leki:
   • Leki przeciwpadaczkowe
   • Leki przeciwzakrzepowe, np. heparyna,
   • Glikokortykosteroidy stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej i RZS,
   • Leki stosowane w chemioterapii,
7. Długotrwałe unieruchomienie.

Czynniki ryzyka osteoporozy

Niska szczytowa masa kostna jest ważnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia osteoporozy w podeszłym wieku. Pozostałe czynniki ryzyka osteoporozy są związane ze zbyt dużym tempem utraty masy kostnej z powodu istotnego zaburzenia równowagi między resorpcją kości a procesami kościotworzenia. Wyróżnia się czynniki ryzyka zachorowania na osteoporozę, na które mamy wpływ (determinowane przez styl życia) oraz czynniki, na które nie mamy bezpośrednio wpływu.

Czynnikami ryzyka niezależnymi od stylu życia są:

1. Płeć
   Osteoporoza występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Kobiety osiągają niższą szczytową masę kostną w porównaniu do mężczyzn. Ponadto kobiety są narażone na większe tempo spadku masy kostnej w związku z obniżeniem poziomu estrogenu po menopauzie oraz w przebiegu schorzeń związanych z zaburzeniami hormonalnymi.
2. Wiek
   Ryzyko zachorowania na osteoporozę wzrasta wraz z wiekiem. Wyraźna przewaga procesów resorpcji tkanki kostnej rozpoczyna u kobiet w wieku 40 lat oraz u mężczyzn w wieku 50 lat. Wskutek ciągłej utraty tkanki kostnej wytrzymałość mechaniczna kości stale spada, generując najwyższe ryzyko złamania osteoporotycznego u osób starszych.
3. Typ budowy ciała
   Osoby o delikatnej szczupłej budowie ciała (typ ektomorficzny) są bardziej narażone na rozwój osteoporozy.
4. Rasa
   Rasa biała (kaukaska) najbardziej predysponuje do zachorowania na osteoporozę.
5. Czynniki genetyczne
   Skłonność do osteoporozy może być dziedziczona. Osoby, których rodzice chorowali na osteoporozę często posiadają nieprawidłowo obniżoną masę tkanki kostnej.
6. 13) Niedobory hormonów płciowych
   Na rozwój osteoporozy bardziej narażone są kobiety z przedwczesną menopauzą. Stan niedoboru estrogenów może ponadto występować po chirurgicznym wycięciu jajników lub wskutek chemioterapii i radioterapii stosowanych w leczeniu nowotworów narządu rodnego. Rozwiązaniem dla kobiet po menopauzie oraz kobiet z niedoborem estrogenów jest hormonalna terapia zastępcza. U mężczyzn w podeszłym wieku dochodzi do spadku testosteronu, co również może prowadzić do przyspieszonego rozwoju osteoporozy.

Czynniki ryzyka zależne od stylu życia:

1. Zaburzenia odżywiania, nieprawidłowa dieta
   W okresie rozrodczym niedobór estrogenu może być związany z prowadzeniem restrykcyjnych diet odchudzających, zbyt niską masą ciała oraz wyczynowym uprawianiem sportu. Problem zbyt niskiego poziomu estrogenu często dotyczy kobiet uprawiających dyscypliny sportowe, w których ważne jest utrzymanie szczupłej sylwetki ciała (baletnice, biegaczki długodystansowe). Stosowanie głodówek i ścisłych diet może także prowadzić do niedoborów wapnia i witaminy D, co zwiększa ryzyko zachorowania na osteoporozę. Duże znaczenie ma sposób odżywiania w trakcie wzrostu organizmu, kiedy budowana jest szczytowa masa kostna.
2. Niski poziom aktywności fizycznej
   Siedzący tryb życia lub okresy długotrwałego unieruchomienia zmniejszają obciążenie szkieletu kostnego, co prowadzi do ograniczenia aktywności osteoblastów (spadku procesów kościotworzenia) i obniżenia masy kostnej.
3. Nadużywanie alkoholu
4. Palenie tytoniu

Objawy osteoporozy

Wczesne stadium osteoporozy często nie daje żadnych objawów. Dopiero gdy dochodzi do złamań kości, pojawiają się dolegliwości bólowe oraz wtórne deformacje szkieletu ciała. U chorych na osteoporozę występują zniekształcenia trzonów kręgów, co objawia się:

• bólami kręgosłupa nasilającymi się podczas ruchu,
• zgarbieniem sylwetki (zaokrągleniem pleców w odcinku piersiowym),
• zmniejszeniem wysokości ciała,
• zmniejszeniem odległości między talerzem biodrowym a łukiem żebrowym.

Wraz z progresem choroby może dojść do poważniejszych złamań, które powstają w wyniku urazu o niewielkiej sile. Najczęściej dochodzi do wystąpienia złamania w obrębie:

• szyjki kości udowej – wskutek upadku na biodro,
• kręgosłupa – podczas nagłego zgięcia, wyprostu lub ruchu skrętnego tułowia,
• dalszej nasady kości przedramienia – wskutek oparcia nadgarstka o podłoże.

Dalszy rozwój osteoporozy prowadzi do wystąpienia złamań samoistnych, które powstają nawet przy niewielkiej zmianie pozycji ciała lub bez uchwytnej przyczyny.

Diagnostyka osteoporozy

Kto powinien zasięgnąć konsultacji lekarskiej celem oceny ryzyka wystąpienia osteoporozy?

• Osoby, które doznały złamania niskoenergetycznego bez względu na wiek,
• Osoby powyżej 50 roku życia, które choć raz w życiu doznały złamania kości,
• Kobiety powyżej 65 roku życia (nawet bez przebytego złamania kości),
• Kobiety w wieku przedmenopauzalnym z zaburzeniami miesiączkowania,
• Osoby, które zauważyły utratę wzrostu ciała, zgarbienie sylwetki oraz zaczęły odczuwać bóle kręgosłupa,
• Osoby przyjmujące leki sterydowe (glikokortykosteroidy) przez minimum 2 miesiące,
• Osoby cierpiące na choroby przewlekłe układu pokarmowego,
• Osoby o masie ciała BMI poniżej 20 kg/m2,
• Osoby chorujące na anoreksję, bulimię.

Na podstawie przeprowadzonego wywiadu lekarz decyduje czy konieczne jest poszerzenie diagnostyki w kierunku osteoporozy.

Badanie densytometryczne

Podstawowym rodzajem badania na osteoporozę jest densytometria techniką DEXA (dual energy X-ray absorptiometry). Badanie densytometryczne pozwala ocenić gęstość mineralną kości. Badanie wykonywane jest za pomocą aparatu, który emituje niewielkie ilości promieniowania rentgenowskiego. Pacjent w trakcie diagnostyki leży na specjalnym stole, a urządzenie prześwietla tkankę kostną danej okolicy ciała – najczęściej jest to bliższa nasada kości udowej lub odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Densytometria jest całkowicie bezbolesnym badaniem i nie wymaga specjalnego przygotowania. Wyniki przedstawiane są w postaci wskaźników, które stanowią porównanie gęstości mineralnej kości osoby badanej z gęstością kości zdrowej populacji (T-score) oraz osób w tej samej grupie wiekowej (Z-score).

Kalkulator FRAX

Kalkulator FRAX to ogólnie dostępny formularz, za pomocą którego można ocenić ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego w ciągu kolejnych 10 lat. Kalkulator FRAX uwzględnia czynniki ryzyka zachorowania na osteoporozę oraz wynik badania densytometrycznego (choć jego posiadanie nie jest bezwzględnie konieczne). Formularz dla populacji polskiej jest dostępny tutaj.

Badania obrazowe

Zdjęcia rentgenowskie mogą uwidocznić jedynie zaawansowaną postać osteoporozy, dlatego nie wykorzystuje się ich w celach diagnostycznych. Badanie RTG jest natomiast konieczne w przypadku podejrzenia złamania osteoporotycznego. Podobnie tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny są głównie pomocne w ocenie typu złamania oraz w planowaniu ewentualnego zabiegu operacyjnego.

Badania laboratoryjne

Na potrzeby badań pobiera się krew oraz mocz. Najczęściej ocenianymi parametrami w diagnostyce osteoporozy są:

• Fosforany i wapń całkowity w surowicy krwi,
• Dobowe wydalanie wapnia z moczem,
• Witamina D – oznaczana na wynikach jako 25(OH)D,
• Hormony przytarczyc (parathormon),
• ALP (fosfataza zasadowa) – enzym odgrywający rolę w procesie mineralizacji kości.

Profilaktyka osteoporozy

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na osteoporozę warto dbać o stan swoich kości przez całe życie. W tym celu należy:

• Regularnie podejmować aktywność fizyczną,
• Jeść produkty bogate w wapń i witaminę D,
• Zaprzestać palenia tytoniu,
• Ograniczyć spożywanie alkoholu.

Aktywność fizyczna

Młode osoby regularnie podejmujące aktywność ruchową osiągają większe wartości szczytowej masy kostnej w porównaniu do osób prowadzących siedzący tryb życia. Najlepszą formą wysiłku są ćwiczenia lub aktywności z obciążeniem masą własnego ciała oraz ćwiczenia oporowe z przyrządami. Wysiłek powinien być podejmowany codziennie przez około 30 minut. Przykładami sportów rekreacyjnych, które warto uprawiać są: spacery, Nordic Walking, taniec, tenis ziemny, jogging. W przypadku problemów ze zdrowiem (np. chorobami serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą) należy zasięgnąć porady ortopedy lub fizjoterapeuty celem doboru bezpiecznej formy aktywności.

Odpowiednia dieta

Niewystarczająca podaż wapnia w diecie może prowadzić do rozwoju osteoporozy. Pomiędzy 9 a 18 rokiem życia dzienna dawka wapnia zawarta w pożywieniu powinna wynosić 1300 mg, a u osób powyżej 19 roku życia 1000-1300mg w zależności od płci (kobiety po menopauzie wymagają wyższej podaży wapnia). Ostateczne zapotrzebowanie na wapń należy ustalić z lekarzem lub z dietetykiem klinicznym. Aby dostarczyć organizmowi odpowiednią ilość wapnia należy regularnie spożywać produkty takie jak:

• ryby (sardynki, łosoś),
• jajka,
• twaróg,
• jogurt naturalny,
• mleko.

Brak wymaganej ilości witaminy D w organizmie może przyczyniać się do zaburzeń wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym i jego wtórnego niedoboru. Około 80% witaminy D produkowane jest w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego, natomiast pozostałe 20% pochodzi ze źródeł pokarmowych. W Polsce ze względu na okresową mniejszą ekspozycję na promienie słoneczne (jesień, zima), wiele osób może być narażonych na niewystarczającą podaż witaminy D. Źródłem witaminy D w pożywieniu jest głównie mleko, nabiał i ryby. Suplementy wapnia i witaminy D są szczególnie wskazane osobom przebywającym w zamkniętych pomieszczeniach oraz osobom z nietolerancją laktozy, które rezygnują ze spożywania produktów mlecznych.

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy powinno być kompleksowe i prowadzone pod ścisłym nadzorem lekarza, fizjoterapeuty oraz dietetyka. Celem leczenia osteoporozy jest ograniczenie procesów resorpcji kości, stymulacja procesów budowy tkanki kostnej oraz profilaktyka upadków będących główną przyczyną złamań osteoporotycznych kości.

Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D

W leczeniu osteoporozy często sama dieta nie wystarcza, dlatego warto przyjmować suplementy diety zawierające wapń i witaminę D. W trakcie suplementacji należy wykonywać badania kontrolne (stężenie wapnia i witaminy D we krwi oraz poziom wydalanego wapnia z moczem).

Fizjoterapia

Odpowiednio ukierunkowane ćwiczenia prowadzone pod nadzorem fizjoterapeuty pozwalają na poprawę:

• postawy ciała,
• stabilności ciała i reakcji równoważnych,
• siły i wytrzymałości mięśni.

fizjoterapia zmniejsza ryzyko złamań kości poprzez naukę aktywnej stabilizacji tułowia, bezpiecznych zmian pozycji ciała oraz strategii przeciwdziałających upadkom. Dozwolonymi formami aktywności rekreacyjnej są spokojne ćwiczenia na basenie oraz jazda na rowerze stacjonarnym z minimalnym oporem. Ostateczny dobór ćwiczeń i aktywności jest uzależniony od stopnia zaawansowania osteoporozy oraz wieku i chorób współtowarzyszących pacjenta.

Leki na osteoporozę

Leczenie osteoporozy uwzględnia także przyjmowanie leków, których działanie zmniejsza ryzyko złamań kości. Niektóre leki stymulują proces kościotworzenia, inne hamują proces nadmiernej resorpcji kości. W leczeniu osteoporozy stosuje się m.in. takie leki jak:

• bifosfoniany,
• ranelinian strontu,
• kalcytonina łososiowa,
• hormonalna terapia zastępcza.

Dobór terapii farmakologicznej należy do lekarza prowadzącego.

Najczęściej zadawane pytania dotyczące osteoporozy: