Ograniczone zgięcie grzbietowe stopy z deformacją końską stanowi częsty problem u dzieci z chorobami nerwowo-mięśniowymi, wadami wrodzonymi stóp, a także u dorosłych w związku ze schorzeniami współistniejącymi lub urazami Achillesa. Niektóre z przyczyn ograniczonego zakresu ruchu mogą wynikać z przykurczu ścięgna Achillesa lub globalnego przykurczu mięśnia trójgłowego łydki (kompleksu mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego). Z poniższego tekstu dowiesz się, kiedy wykonuje się operację wydłużenia ścięgna Achillesa, na czym polega zabieg oraz jak przebiega rekonwalescencja.
Umów wizytę u ortopedy wydłużającego ścięgno Achillesa u dzieci i dorosłych
Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
Gdzie leży ścięgno Achillesa i do jakich mięśni należy?
Mięsień brzuchaty łydki oraz mięsień płaszczkowaty łączą się, tworząc ścięgno Achillesa położone z tyłu stawu skokowego. Ścięgno Achillesa przyczepia się na tylnej powierzchni kości piętowej, przechodząc następnie w pasma rozcięgna podeszwowego stopy.
Mięsień brzuchaty posiada dwie głowy (przyśrodkową i boczną), rozpoczynające się odpowiednio na tylnej powierzchni kłykcia przyśrodkowego i bocznego kości udowej. Następnie tworzy szerokie rozcięgno w dolnym obszarze brzuśców mięśniowych i przechodzi w ścięgno Achillesa w około 1/3 dolnej łydki. Mięsień płaszczkowaty leży pod mięśniem brzuchatym - rozpoczyna się na tylnej powierzchni kości piszczelowej i strzałkowej oraz na błonie międzykostnej. Brzusiec mięśnia płaszczkowatego przechodzi w ścięgno Achillesa około 8–10 cm powyżej kości piętowej.
Kiedy przeprowadza się zabieg wydłużenia ścięgna Achillesa - diagnostyka
Operację wydłużenia Achillesa można wstępnie rozważyć w przypadku dodatniego testu Silverskjolda. Ortopeda ocenia zakres biernego zgięcia grzbietowego w stawie skokowym przy kolanie wyprostowanym, a następnie ugina kończynę w kolanie. Badający porównuje zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym pomiędzy tymi dwiema pozycjami kończyny:
1) Jeżeli zakres zgięcia grzbietowego nie osiąga 10 stopni przy kolanie wyprostowanym, ale zwiększa się w pozycji ugiętego kolana, przykurcz dotyczy leżącego bardziej powierzchownie mięśnia brzuchatego. W tym wypadku wskazany jest udział pacjenta w rehabilitacji (terapia manualna, ćwiczenia rozciągające), ponieważ istnieje szansa na wzrost zakresu ruchomości w stawie skokowym dzięki postępowaniu zachowawczemu.
2) Jeżeli nie można osiągnąć 10 stopni zgięcia grzbietowego w żadnej z pozycji, może to świadczyć o:
a) przykurczu całego kompleksu mięśnia trójgłowego łydki, przykurczu ścięgna Achillesa,
b) konfliktu tkanek w obrębie struktur stawu (impingement).
Różnicowanie pomiędzy przykurczem pochodzenia mięśniowego a impingement stawu może zostać zrealizowane poprzez badanie dynamiczne USG stawu skokowego, ocenę czucia końcowego ruchu w stawie oraz ocenę napięcia mięśniowego w obrębie kończyny.
Współistnienie powikłań związanych z ograniczeniem zgięcia grzbietowego pochodzącego z przykurczu mięśnia trójgłowego może wymagać wykonania zabiegu uwolnienia ścięgna Achillesa.
Wskazania do uwolnienia ścięgna Achillesa u dzieci
U dzieci ograniczone zgięcie grzbietowe wynikające z przykurczu mięśnia trójgłowego najczęściej wynika z chorób nerwowo-mięśniowych, takich jak: porażenie mózgowe.
Wskazania obejmują:
- stopę końsko-szpotawą,
- stopa płasko-koślawa pogłębiająca się w trakcie chodu ze względu na przykurcz,
- zaburzenia chodu, chód na palcach, brak prawidłowego przetaczania stopy począwszy od pięty.
Wskazania do uwolnienia ścięgna Achillesa u dorosłych
Powikłania ograniczonego zgięcia grzbietowego u dorosłych:
- stopa końsko-szpotawa,
- metatarsalgia - ból przodostopia, najczęściej związany z przeciążeniem tkanek, wynikający ze zwiększonego docisku przodostopia do podłoża w trakcie chodu,
- płaskostopie nabyte z nadpronacją,
- nawracające owrzodzenia podeszwy przodostopia w przebiegu neuropatii cukrzycowej,
- nawracające dolegliwości bólowe w obrębie rozcięgna podeszwowego i/lub Achillesa,
- brak możliwości prawidłowego przetaczania stopy wskutek utrwalenia przykurczu u pacjentów po udarze, chorobach nerwowo-mięśniowych, urazach w obrębie centralnego układu nerwowego.
Wydłużenie Achillesa jako pojedyncza procedura lub część większej operacji
To, czy zabieg uwolnienia ścięgna Achillesa będzie samodzielną procedurą czy też będzie stanowić część kompleksowej operacji, zależy od złożoności problemu pacjenta. W łagodnych stanach, tj. dolegliwościach przeciążeniowych stóp i zaburzeń wzorca chodu wynikających z przykurczu, wydłużenie Achillesa najczęściej stanowi samodzielną procedurę. W przypadku stopy wydrążonej ortopeda może rozważyć jednoczesne uwolnienie Achillesa i rozcięgna podeszwowego stopy - oglądnij film prezentujący przykład problemu pacjentki oraz przeprowadzonego przezskórnie zabiegu:
W przypadku wrodzonych wad i utrwalonych deformacji kostno-stawowych, wydłużenie Achillesa stanowi pierwszy etap zabiegu umożliwiający realizację kolejnych procedur mających na celu korekcję deformacji (np. utrwalonej stopy końsko-szpotawej).
Przezskórne wydłużenie ścięgna Achillesa
Przezskórne wydłużenie Achillesa (ang. percutaneous Achilles tendon lengthening by triple hemisection) jest obecnie akceptowana na całym świecie jako małoinwazyjna i skuteczna metoda leczenia przykurczu ścięgna Achillesa.
W naszym szpitalu w Krakowie zabieg uwolnienia Achillesa wykonujemy w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą USG. Ortopeda przezskórnie wprowadza do ścięgna trzy igły - ich położenie określa wysokość trzech planowanych nacięć Achillesa - górnego, środkowego i dolnego.
W kolejnym etapie operator za pomocą miniaturowego ostrza dokonuje nacięć do połowy szerokości ścięgna w wyznaczonych przez igły miejscach.
Następnie ortopeda zgina grzbietowo stopę pacjenta, doprowadzając do wydłużenia ścięgna Achillesa. W końcowym etapie zabiegu na stopę i podudzie zakładany jest gips, który utrzymywany jest przez 4 tygodnie do czasu wygojenia ścięgna Achillesa w uzyskanym wydłużeniu.
Zalety małoinwazyjnego przezskórnego uwolnienia Achillesa:
- tylko trzy kilkumilimetrowe nacięcia skóry, które po kilku tygodniach od zabiegu stają się prawie niewidoczne,
- obniżenie ryzyka infekcji rany,
- mniejsza traumatyzacja tkanek ościęgna przekładająca się na obniżenie ryzyka zrostów łącznotkankowych i bliznowców mogących ograniczać ślizg Achillesa,
- szybszy początek rehabilitacji pozabiegowej,
- możliwość zastosowania znieczulenia miejscowego.
Wydłużenie Achillesa z dostępu otwartego - plastyka Z
Wydłużenie Achillesa z dostępu otwartego wymaga wykonania podłużnego kilkucentymetrowego nacięcia z tyłu w rzucie ścięgna Achillesa. Plastyka Z pozwala na bardzo dobrą kontrolę stopnia wymaganego wydłużenia ścięgna. Ortopeda wykonuje serię cięć w kształcie litery Z, a następnie oddala część dalszą ścięgna od bliższej. Po uzyskaniu zadowalającej długości, wybrane pasma ścięgien łączone są za pomocą szwów. W porównaniu do małoinwazyjnej metody przezskórnej technika ta wiąże się z wyższym ryzykiem infekcji rany, powstawania zrostów i blizn ograniczających ślizg ścięgna. W niektórych przypadkach jej wykonanie może być jednak konieczne (np. w pourazowym skróceniu ścięgna Achillesa).
Rekonwalescencja i rehabilitacja po zabiegu
- utrzymanie stopy w gipsie przez 4 tygodnie w opatrunku gipsowym, chód o kulach bez obciążania operowanej kończyny,
- czynne ćwiczenia zakresu ruchu zgięcia i wyprostu w odciążeniu i w granicach tolerancji, a także terapia manualna - zaraz od momentu zgięciu gipsu,
- w okresie 4-6 tygodni po zabiegu chodzenie w ortezie typu Walker z częściowym obciążeniem operowanej nogi,
- trening prawidłowego wzorca chodu - pełne przetaczanie stopy od pięty aż po wybicie z palców,
- od 3 miesiąca stopniowe zwiększanie siły mięśnia trójgłowego łydki w obciążeniu,
- ćwiczenia wytrzymałościowe, pierwszy trucht od około 6 miesiąca po zabiegu - wyłącznie na wyraźne zezwolenie ortopedy lub fizjoterapeuty.
Zabieg wydłużania Achillesa - ważne informacje
|
Czas trwania zabiegu ( zależny od metody) |
30 - 45 minut |
| Badania wymagane do zabiegu | podstawowe - zakładka przygotowanie do operacji |
| Znieczulenie | miejscowe, podpajęczynówkowe, blok okołokostkowy - zależnie od metody lub zakresu operacji |
| Pobyt w Szpitalu | do 4 - 6 po operacji |
| Okres znacznej dysfunkcji | 2 tygodnie |
| Okres ograniczonej dysfunkcji | 2 - 6 tygodni po operacji |
| Przeciwwskazania do zabiegu | uszkodzenia zastarzałe, infekcja |
Umów wizytę u ortopedy wydłużającego ścięgno Achillesa u dzieci i dorosłych
Wybierz ortopedę i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
--
Źródła:
- Tagoe, M. T., Reeves, N. D., and Bowling, F. L. (2016) Is there still a place for Achilles tendon lengthening?. Diabetes Metab Res Rev, 32: 227– 231. doi: 10.1002/dmrr.2745.
- Yangjing Lin, Jin Cao, Changgui Zhang, Liu Yang, Xiaojun Duan, "Modified Percutaneous Achilles Tendon Lengthening by Triple Hemisection for Achilles Tendon Contracture", BioMed Research International, vol. 2019, Article ID 1491796, 8 pages, 2019. https://doi.org/10.1155/2019/1491796
