Konflikt przedni stawu skokowego - debridement artroskopowy

Przyczyny i rozwój konfliktu przedniego stawu skokowego

Silne obciążenie stawu skokowego w skrajnej pozycji zgięcia grzbietowego

Rozwój konfliktu przedniego jest związany z silnym przeciążeniem stawu skokowego w pozycji zgięcia grzbietowego. Powtarzające się uderzenia przednio-dolnej części końca kości piszczelowej o kość skokową skutkują mikrourazami brzegu chrzęstnego stawu piszczelowo-skokowego. Z biegiem czasu naturalne procesy gojenia przebiegające ze zwłóknieniem i proliferacją chrząstki włóknistej prowadzą do zwężenia przedniej szpary stawowej i wytworzenia osteofitów. Obecność patologicznych wyrośli kostnych zwiększa ryzyko zakleszczenia tkanek miękkich. Osteofity często powiększają się i mogą ostatecznie odłamać się do stawu, tworząc wolne ciała stawowe. 

Klasyfikacja Scranton i McDermott

• 0 - brak osteofitów, 
• 1 - osteofity na kości piszczelowej - mniejsze niż 3 mm,
• 2 - osteofity na kości piszczelowej - większe niż 3 mm,
• 3 - osteofity na kości piszczelowej oraz dodatkowo na górnej części szyjki kości skokowej
• 4 - osteofity na kości piszczelowej oraz dodatkowo na górnej części szyjki kości skokowej - zmiany o podłożu zapalnym (np. RZS). 

Zmiany przerostowe tkanek miękkich

Nawracające inwersyjne skręcenia stawu skokowego i związana z tym niestabilność często wiążą się z przewlekłym zapaleniem i zmianami przerostowymi błony maziowej pomiędzy kością skokową a kością piszczelową. Powiększająca się masa tkanki bliznowatej zostaje uwięziona w przednio-bocznej szparze stawu skokowego. Jest to częste powikłanie po źle zdiagnozowanych lub nieprawidłowo leczonych skręceniach inwersyjnych. 

Uszkodzone i przerośnięte więzadło piszczelowo-strzałkowe dolne (AiTFL, anterior inferior tibiofibular ligament) stanowi częstą przyczynę konfliktu tkanek po stronie przednio-bocznej. Towarzysząca pourazowa niewydolność więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL) prowadzi do niekontrolowanego przedniego wysunięcia bloczka kości skokowej, co zwiększa ryzyko podrażniania przerośniętych tkanek - w tym dolnego pęczka więzadła AiTFL schodzącego w dół przylegle do kostki bocznej.

Objawy

Typowym objawem konfliktu przedniego jest przewlekły ból stawu skokowego z nawracającymi skręceniami w wywiadzie. Pacjent zgłasza ograniczony bolesny zakres zgięcia grzbietowego oraz obrzęk w trakcie i po podjęciu aktywności sportowej. W okolicy przedniej lub przednio-bocznej stawu stwierdza się tkliwość i zgrubienie błony maziowej. Typowy konflikt kostny częściej stwierdza się w obszarze przednio-przyśrodkowym, natomiast objawy zakleszczenia tkanek miękkich częściej występują w przednio-bocznej części stawu skokowego. 

Diagnostyka

Osteofity są zwykle dobrze widoczne na zdjęciu rentgenowskim w projekcji bocznej. RTG wykonane w pozycji stojącej z maksymalnym zbliżeniem podudzi do stóp może ukazać konflikt kostny między brzegiem piszczeli a kością skokową. Oprócz projekcji bocznej staw skokowy można ocenić w specjalnej projekcji skośnej (AMI, anteromedial impingement view) celem wykrycia konfliktu kostnego po przyśrodkowej stronie szpary stawu. 

Badanie ultrasonograficzne pozwala na wykrycie zakleszczenia tkanek miękkich. USG umożliwia ponadto ocenę wydolności więzadeł w warunkach stresowych oraz wykrycie bardziej rozlanych ognisk zapalnych typowych dla układowych chorób zapalnych. 

Jeżeli ortopeda podejrzewa obecność mnogich zestarzałych urazów w obrębię stawu skokowego (w tym chrząstki stawowej), może być wskazane wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej stawu skokowego. 

Leczenie operacyjne - artroskopowy debridement

Leczenie operacyjne przeprowadza się, gdy wszystkie metody leczenia zachowawczego pozostają nieskuteczne lub gdy ortopeda stwierdza zaawansowany stopień konfliktu przedniego. 

Celem zabiegu jest oczyszczenie stawu ze zbliznowaceń tkanek miękkich, usunięcie osteofitów, odbarczenie stawu skokowego i zmniejszenie ryzyka nawrotu objawów impingementu.

Wskazaniami do resekcji AiTFL są:

1. kontakt AiTFL z kością skokową na początku zakresu zgięcia podeszwowego stopy,
2. wzmożony kontakt kości skokowej z więzadłem AiTFL w całym zakresie ruchu, z towarzyszącym ścieraniem chrząstki stawowej,
3. zagięcie dolnego pęczka AiTFL na przednio-bocznym brzegu kości skokowej w pozycji zgięcia grzbietowego stopy,
4. nachodzenie dolnego pęczka AiTFL na dalszą część kości strzałkowej, blisko przyczepu ATFL.

Jeżeli stwierdza się niestabilność mechaniczną, konieczne jest przeprowadzenie rekonstrukcji niewydolnych więzadeł (najczęściej ATFL). 

Rekonwalescencja

Po zabiegu na stopę może być założona specjalna orteza typu Walker. Pacjentom wolno obciążać operowaną kończynę w granicach tolerancji. Pacjent zwykle rezygnuje z ortezy po około 2 tygodniach (lub 4-6 tyg., jeśli dokonano rekonstrukcji więzadła ATFL). Następnie rozpoczyna się fizjoterapia, której głównym celem jest przywrócenie zakresu ruchu, wzmocnienie mięśni stabilizujących staw skokowy, trening propriocepji oraz stopniowe wdrażanie wzorców ruchowych typowych dla danej dyscypliny sportowej.

Powrót do sportu:

• 6–8 tygodni po zabiegu (sam debridement),
• ok. 6 miesięcy po jednoczasowej rekonstrukcji więzadeł bocznych stawu skokowego.