Uszkodzenia łąkotki typu „rączka od wiaderka” (Bucket-handle meniscal tears) stanowią około 10% urazów łąkotek. Są to podłużne pęknięcia w obrębie czerwonej (dobrze ukrwionej) lub białej (słabo ukrwionej) strefy łąkotki, z przemieszczeniem rozdartego centralnego fragmentu w kierunku stawu.
Operacja uszkodzenia łąkotki typu rączka od wiadra - umów wizytę u ortopedy
Leczenie uszkodzeń łąkotki typu rączka od wiadra
Utrzymanie funkcji łąkotki jest niezbędne w celu zachowania prawidłowej biomechaniki stawu kolanowego i zmniejszenia ryzyka rozwoju przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej.
Możliwościami leczenia rozdartej łąkotki typu rączka od wiaderka są:
- częściowe wycięcie łąkotki (częściowa meniscektomia) z możliwym uzupełnieniem ubytku syntetycznym implantem Actifit
lub
- naprawa łąkotki poprzez jej zszycie.
Leczenie uszkodzenia typu rączka od wiaderka może być w niektórych przypadkach trudne ze względu na złożony charakter urazu. Wybór metody operacyjnej jest podejmowany w oparciu o analizę poniższych czynników:
1. Rozmiar centralnego fragmentu i strefa ukrwienia łąkotki objęta rozdarciem (strefa czerwono-czerwona lub czerwono-biała) - określenie potencjału do wygojenia uszkodzenia,
2. Ocena strukturalnego zwyrodnienia łąkotki w przedoperacyjnym rezonansie magnetycznym (MRI) kolana - niska jakość tkanki może uniemożliwić skuteczną naprawę i pełne wygojenie,
3. Ocena, czy doszło do jednoczesnego uszkodzenia korzenia przedniego lub tylnego łąkotki (złożone uszkodzenia łąkotek są trudniejsze do naprawy),
4. Potencjalne trudności z repozycją fragmentu centralnego i utrzymaniem jego pozycji (uzyskanie stabilnej fiksacji jest kluczowe, by umożliwić wygojenie).
Częściowa meniscektomia techniką "pulling suture technique"
Artroskopowa częściowa meniscektomia uszkodzenia łąkotki typu rączka od wiaderka jest najczęściej wykonywana w nienaprawialnych uszkodzeniach bez potencjału do wygojenia.
Istnieje wiele różnych technik pozwalających na precyzyjną meniscektomię, a większość z nich wymaga dodatkowych portali lub poszerzenia instrumentarium.
Ortopeda musi usunąć przemieszczony centralny fragment i oczyścić brzegi pozostałej części łąkotki, co jest trudnym technicznie krokiem ze względu na ograniczenie widoku artroskopowego w obrębie wąskiej przestrzeni szpary stawu pomiędzy kłykciem kości udowej a plateau piszczeli w tym miejscu. Resekcja bez odpowiedniej wizualizacji może prowadzić do uszkodzenia chrząstki stawowej lub niedostatecznego oczyszczenia rozdartej łąkotki. Najważniejsze jest odpowiednie doświadczenie operatora, dlatego operacje rozdarcia łąkotek typu rączka od wiaderka powinni przeprowadzać ortopedzi biegli w technikach artroskopowych kolana!
Przykładowa technika "pulling suture" [1]
Po ustawieniu kolana w zgięciu 90 stopni i uwidocznieniu przedziału przyśrodkowego przez portal przednio-boczny, ortopeda wprowadza nić szwu do stawu przez portal przednio-przyśrodkowy za pomocą chwytaka artroskopowego. Szew owija się wokół rozdartego fragmentu, przechodząc od dołu do góry. Następnie wyciąga się oba końce szwu z tego samego portalu. Wykonuje się i zabezpiecza przesuwny węzeł blokujący. Operator pociąga za szew, aby naprężyć podarty fragment i ułatwić odsłonięcie i oczyszczenie miejsce rozdarcia. Najpierw identyfikuje się tylny koniec rozdarcia, który przecina się za pomocą punchu artroskopowego. Następnie przecina się łąkotkę w miejscu przedniego końca rozdarcia. Wolny fragment łąkotki jest w całości wyjmowany przez portal na zewnątrz kolana. Na koniec za pomocą shavera wygładza się pozostałą część łąkotki (debridement).
Syntetyczny implant łąkotki Actifit
W przypadkach, gdy usunięto znaczny fragment łąkotki, ortopeda może zadecydować o uzupełnieniu brakującej części za pomocą implantu wykonanego np. z tworzywa na bazie biodegradowalnych polimerów uretanowych. Implant ulega stopniowej przebudowie do tkanki własnej, zapewniając odpowiednie uzupełnienie powierzchni łąkotki, co chroni chrząstkę stawową przed nadmiernym zużyciem.
Wszczepienie częściowego implantu łąkotki jest możliwe, gdy korzenie łąkotki (przedni i tylny) pozostają nienaruszone.
Naprawa łąkotki - repozycja przemieszczonego fragmentu i szycie
Jeżeli rozdarcie powstało bliżej strefy obwodowej, gdzie łąkotka jest lepiej ukrwiona, uszkodzenie wykazuje dobry potencjał do gojenia. Daje to szansę na skuteczną naprawę rozdarcia. Podczas operacji ortopeda przesuwa przemieszczony fragment łąkotki z powrotem na właściwe miejsce i mocuje go szwami do zdrowej części łąkotki (i ew. torebki stawowej).
Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzeń jatrogennych podczas szycia, niektórzy operatorzy wykorzystują metodę "pie crust" (PC), której celem jest kontrolowane przezskórne uwolnienie więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL). Daje to możliwość poszerzenia szpary przedziału przyśrodkowego i poprawia widoczność reponowanego fragmentu łąkotki.
Sugeruje się [2], że szwy podczas procedury naprawy łąkotki powinny być prowadzone prostopadle do rozdarcia. Szwy można ułożyć w konfiguracji pionowej lub poziomo jak szew materacowy. Szwy pionowe są biomechanicznie mocniejsze, ale mają tendencję do wywijania brzegu łąkotki do góry i często wymagają dodatkowego szwu podpowierzchniowego, aby ustabilizować brzeg łąkotki w kierunku dolnym. Szwy poziome, chociaż często uważane są za biomechanicznie słabsze, sprzyjają lepszemu zachowaniu kształtu anatomicznego łąkotki. Operatorzy mogą zakładać szwy w różnej kombinacji i według własnych preferencji tak, aby uzyskać optymalne unieruchomienie w celu naprawy konkretnego rozdarcia.
W naprawie łąkotki często wykorzystuje się specjalne przyrządy do przeszywania łąkotki z kaniulowaną końcówką, która chroni przed przypadkowym uszkodzeniem chrząstki przez igłę. Przyrządy te nie tylko przeszywają łąkotkę, ale jednocześnie osadzają na jej zewnętrznej obwodowej powierzchni (i ew. torebce stawowej) miniaturowe implanty, co zapewnia stabilne osadzenie dla nici zaopatrujących miejsce uszkodzenia.
Rekonwalescencja po naprawie - szyciu uszkodzenia typu rączka od wiaderka
Czas potrzebny na wygojenie zszytej łąkotki to minimum 6 tygodni. W tym okresie pacjent porusza się u kulach (stawanie na operowanej nodze jest zakazane) oraz nosi długą ortezę kolana z możliwym ograniczeniem zakresu ruchu zaleconym przez ortopedę przeprowadzającego zabieg. Orteza zdejmowana jest do terapii manualnej oraz prostych ćwiczeń, np. napinania mięśnia czworogłowego uda.
Po uzyskaniu zgody lekarza pacjent może zacząć stopniowo obciążać nogę. Wdrażane są ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące staw kolanowy w obciążeniu, ćwiczenia propriocepcji (czucia głębokiego) oraz stopniowo ćwiczenia równoważne w bardziej złożonych wzorcach ruchowych.
powrót do sportu trwa minimum 6-9 miesięcy. W przypadku aktywności nisko impaktowych, takich jak jazda na rowerze, pacjent może powrócić do pełnych obciążeń zwykle po około sześciu miesiącach rehabilitacji. Natomiast w przypadku sportów kontaktowych silnie obciążających kolano (piłka nożna, biegi terenowe z przeszkodami) powrót do formy może zająć nawet 9-12 miesięcy.
--
Źródła:
- Alsowaigh, M., Albishi, W., Alfridy, A., Alsabbagh, L., Alahaidib, A., & AlAhaideb, A. (2023). The treatment of bucket handle meniscus tear using “the pulling suture technique”: A new surgical technique. International Journal of Surgery Case Reports, 106. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108137
- Yuen, W. L. P., Kuo, C. L., Goh, K. M. J., & Lee, Y. H. D. (2021). Technique for All-Inside Repair of Bucket-Handle Meniscus Tears. Arthroscopy Techniques, 10(3), e743-e750. https://doi.org/10.1016/j.eats.2020.10.063
