Szybka rejestracja online - w 3 kliknięciach, 24h/7

Leczenie niestabilności stawu skokowego

Niestabilność stawu skokowego stanowi częste powikłanie tzw. "skręceń kostki". Niestabilność może wynikać z całkowitego przerwania ciągłości więzadeł lub może być skutkiem nieprawidłowego wygojenia się więzadła w nadmiernym wydłużeniu. Niestabilność stawu skokowego zwiększa ryzyko ponownych skręceń stawu oraz może prowadzi do przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej stawu, która ma charakter nieodwracalny. Objawia się stopniowym ograniczeniem ruchomości i dolegliwościami bólowymi podczas chodzenia. Leczenie operacyjne niestabilności stawu skokowego polega na naprawie lub rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł, przy czym procedury te może poprzedzać artroskopia stawu skokowego, podczas której zaopatruje się uszkodzenia wewnątrzstawowe (sam zabieg rekonstrukcji więzadeł, które są de facto wzmocnieniem torby stawowej lub przebiegają na zewnątrz stawu nie wymaga eksploracji stawu). Znacznie rzadziej niestabilność stawu skokowego rozwija się na podłożu niewydolności więzadła trójgraniastego znajdującego się po przyśrodkowej stornie stawu skokowego .

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu niestabilności stawu skokowego w naszym szpitalu

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

dr n. med. Henryk Liszka - spec. ortopeda


Henryk Liszka, ortopeda, Kraków

 

Niestabilność stawu skokowego a choroba zwyrodnieniowa

Kość piszczelowa oraz strzałkowa tworzą widełki, między którymi znajduje się kość skokowa. Dzięki wzajemnemu dopasowaniu powierzchni stawowych do siebie, nacisk jest równomiernie rozkładany na chrząstkę stawu skokowo-goleniowego, zwanego też stawem skokowym górnym. Zmiany w przyleganiu powierzchni stawowych do siebie prowadzą do miejscowych przeciążeń chrząstki stawoweji szybszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Utrata idealnego dopasowania powierzchni stawowych może być spowodowana m.in. przez niestabilność mechaniczną stawu skokowego lub pourazowo - po złamaniu z przemieszczeniem którejś z kości. Niestabilność mechaniczna (więzadłowa) polega na nieprawidłowej ruchomości kości skokowej względem widełek kości piszczelowej i strzałkowej, co wynika z niewydolności więzadłowej stawu skokowego. Innym obserwowanym rodzajem niestabilności stawu skokowego nie wymagającym leczenia operacyjnego jest n tzw. niestabilność funkcjonalna, podczas której dochodzi do nawracających skręceń stawu skokowego z powodu dysfunkcji nerwowo - mięśniowej dynamicznych stabilizatorów stawu skokowego przy prawidłowej funkcji więzadeł.

Najczęściej występującym typem niestabilności jest niestabilność boczna spowodowana przerwaniem ciągłości lub nadmiernym rozciągnięciem więzadeł skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL, anterior talofibular ligament) oraz piętowo-strzałkowego (CFL, calcaneofibular ligament). Niestabilność ostra oznacza całkowite zerwanie więzadeł ATFL i/lub CFL podczas skręcenia kostki. Niestabilność może też rozwijać się później wskutek złego gojenia częściowo naderwanych więzadeł w taki sposób, że pozostają one wydłużone i nie są w stanie stabilizować położenia kości skokowej. W przebiegu niestabilności bocznej kość skokowa ulega przesunięciu do przodu względem widełek stawu skokowego i/lub pochyleniu w kierunku szpotawości. Chrząstka stawu skokowego jest przeciążana w nierównomierny sposób, wskutek czego dochodzi do szybszego jej zużywania się i rozwoju zmian zwyrodnieniowych lub uszkodzenia chrzęstno-kostnego (tzw. OCD - Osteo Chondral Defect ) po stronie przyśrodkowej bloczka kości skokowej.

Staw skokowo-piętowo-łódkowy utworzony jest przez powierzchnie stawowe:

  • kości piętowej oraz kości skokowej (staw skokowo-piętowy lub podskokowy),
  • kości skokowej i kości łódkowatej (staw skokowo-łódkowy).

Niestabilność stawu skokowo-piętowego występuje rzadziej niż niestabilność stawu skokowo-goleniowego. Może ona wynikać z niewydolności więzadła piętowo-strzałkowego CFL lub dodatkowych uszkodzeń więzadeł łączących kość piętową i piszczelową - np. więzadła trójgraniastego.

Diagnostyka niestabilności stawu skokowego

Mechaniczna niestabilność stawu skokowego oceniana jest podczas wykonywania testów:

  • Szuflady przedniej – przy ustabilizowanej dalszej części podudzia ortopeda pociąga piętę do przodu, by wykonać przednie przesunięcie kości skokowej w stawie skokowym górnym (ocena wydolności więzadła ATFL);
  • Próby pochylenia kości skokowej – lekarz jedną ręką stabilizuje dalszy odcinek kości piszczelowej, a drugą wykonuje wymuszoną inwersję, trzymając łącznie za kość skokową i piętową (ocena wydolności więzadła CFL i ATFL).

Zwiększenie odległości piszczelowo-skokowej o więcej niż 5 mm sugeruje całkowite zerwanie więzadła lub jego duże rozciągnięcie. Badanie zawsze należy porównać z przeciwległym stawem skokowym.

Badania obrazowe są bardzo pomocne w określaniu stopnia niestabilności stawu skokowego. Najczęściej wykonywane jest badanie USG. Rzadziej dokonuje się oceny tzw. radiogramów stresowych, na których mierzy się przesunięcie kości skokowej względem piszczeli w teście szuflady przedniej lub ocenia się kąt rozwarcia szpary stawu skokowego ustawionego w pozycji wymuszonej szpotawości.

Niestabilność czynnościowa

Przyczyną niestabilności czynnościowej jest zaburzenie mechanizmu propriocepcji (czucia głębokiego). Propriocepcja umożliwia „odczuwanie” ustawienia stawu skokowego bez kontroli wzroku. W warunkach fizjologicznych mechanoreceptory znajdujące się w torebce stawowej, więzadłach czy ścięgnach odbierają informację dotyczącą aktualnego ułożenia stawu. Informacja ta jest przekazywana do centralnego układu nerwowego (CUN), który generuje automatyczną odpowiedź w postaci napięcia odpowiednich mięśni. Dzięki temu stopa podczas chodzenia automatycznie dostosowuje się do nierówności podłoża i „nie ucieka”. W wyniku skręcenia kostki dochodzi do uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł, co powoduje zaburzenie i upośledzenie kontroli nerwowo-mięśniowej. Objawami czynnościowej niestabilności stawu skokowego jest tzw. „uciekanie kostki", niepewność podczas chodzenia oraz tendencja do nawracających skręceń stawu skokowego pomimo prawidłowej wydolności więzadłowej stawu skokowego.

Celem ćwiczeń po skręceniu stawu skokowego jest poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, co ma uchronić staw skokowy przed kolejnym skręceniem i tym samym zapobiec ponownym uszkodzeniom więzadeł. Jest to bardzo ważne ze względu na fakt, że nawykowe skręcenia stawu skokowego prowadzą do stopniowego pogorszenia jakości więzadeł i rozwoju przewlekłej niestabilności mechanicznej i/lub innych uszkodzeń chrząstki stawu skokowego. Warto więc zadbać o prawidłowo przeprowadzaną rehabilitację nawet po lekkim skręceniu stawu skokowego, by uniknąć problemów z niestabilną kostką w przyszłości.

Leczenie operacyjne niestabilności stawu skokowego

Zabieg operacyjny polega na naprawie uszkodzonego więzadła lub zastosowaniu przeszczepu zastępującego funkcję więzadła. Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują:

  • całkowite zerwanie więzadeł przebiegające z ostrą niestabilnością stawu skokowego, która poważnie zaburza biomechanikę i uniemożliwia pacjentowi powrót do normalnej aktywności,
  • kolejne nawykowe skręcenie stawu skokowego, którego nie udało się wyprowadzić leczeniem zachowawczym do stanu, w którym pacjent mógłby swobodnie funkcjonować bez objawów bólowych,
  • przewlekłą niestabilność mechaniczną ze zwyrodnieniem stawu skokowego, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych przez pacjenta efektów, np. złagodzenia dolegliwości bólowych (ale zbyt duże zwyrodnienie dyskwalifikuje z zabiegu rekonstrukcji/naprawy więzadła).

Kwalifikacja do zabiegu oraz wybór techniki operacyjnej zależą od wielu czynników, czasami konieczna jest zmiana decyzji śródoperacyjnie.

Zabiegi naprawcze więzadeł stawu skokowego

Zabieg naprawczy więzadła ATFL może polegać na zszyciu lub nałożeniu na siebie brzegów więzadła z ewentualnym przesunięciem przyległych tkanek miękkich, np. troczka dolnego prostowników. Jednym z najczęściej stosowanych sposobów przywrócenia napięcia uszkodzonych lub niewydolnych więzadeł ATFL i CFL jest metoda Brostroma-Goulda lub jej modyfikacje. Chirurg wykonuje nacięcie przednio-bocznej części torebki stawowej oraz ewentualnie więzadeł w odległości kilku milimetrów od ich przyczepów do kości strzałkowej. Następnie doszywa torbę stawową z więzadłem do kości strzałkowej z odpowiednim napięciem. Można do tego użyć dodatkowo kotwic z niewchłanialnymi nićmi, lub wykonać zamiast nich szwy przezkostne. Celem wzmocnienia tego typu naprawy więzadła można wykorzystać naciągnięty troczek dolny prostowników.

Jeśli doszło do awulsyjnego oderwania fragmentu kości wraz z więzadłem można spróbować wykonać ponowną fiksację fragmentu kostnego wraz z przyczepionym od niego więzadłem. W ostatnich latach dość szerokie zastosowanie w rekonstrukcjach więzadłowych w stawie skokowym i kolanowym ma technika tzw. "wewnętrznego szynowania" - Internal bracing. W ramach tej metody stosuje się silne szwy czy taśmy niewchłanialne z poliestru, które dodatkowo wzmacniają naprawę wykonaną na tkankach własnych pacjenta - w tym przypadku torbę stawową z więzadłem.

Rekonstrukcje więzadeł bocznych stawu skokowego

Jeśli zeszycie kikutów więzadła jest technicznie niemożliwe, nawet użyciem kotwic i technik z internal bracing, wykonuje się zabiegi rekonstrukcji więzadła. Materiałem na przeszczep (graft) mogą być pobrane ścięgna mięśni: podeszwowego, kulszowo-goleniowych, prostownika długiego palców, a także pasma powięzi szerokiej uda... Obecnie odchodzi się od wykorzystywania na przeszczep pobranego ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego (lub jego połowy), ponieważ mięsień ten bierze udział w dynamicznej stabilizacji stawu skokowego od strony bocznej. Alternatywą do wykorzystania ścięgna od pacjenta jest użycie ścięgna od dawcy - czyli allograftu z banku tkanek lub więzadła sztucznego (np. Neoligament).

Inne procedury towarzyszące leczeniu niestabilności stawu skokowego

Stosunkowo często niestabilności stawu skokowego towarzyszą: konflikt fałdu błony maziowej , konflikt przedni stawu skokowego czy uszkodzenie powierzchni stawowej bloczka kości skokowej. Wówczas jednoczasowo wykonuje się artroskopię i zaopatruje w/w patologie. Czasami współistnieją problemy w zakresie ścięgien strzałkowych - przewlekłe zapalenie, niestabilność lub podłużne pęknięcie - oczywiście wówczas lepiej wykonać stosowne procedury jednoczasowo z naprawą więzadeł.

Rehabilitacja po operacji

Postępowanie po zabiegach naprawczych czy rekonstrukcyjnych zależy min. od zastosowanej techniki operacyjnej i za każdym razem jest indywidualnie planowana przez operatora. Najczęściej sprowadza się do lekkiej półsztywnej cienkiej ortezy stawu skokowego zabezpieczającej mechanizm inwersji stawu skokowego i ograniczającej pełną jego ruchomość. W tym okresie pozwala się na pełne lub częściowe obciążanie stawu. Odstawienie ortezy rekomenduje się w okresie 3-6 tygodni. Ćwiczenia bierne, czynno-bierne oraz czynne rozpoczynane są najwcześniej jak to możliwe pod warunkiem bezbolesnego zakresu ruchu i unikania ruchów supinacji do 7 tygodnia po operacji. Rehabilitacja będzie miała także na celu odtworzenie propriocepcji stawu skokowego, trening poszczególnych faz chodu oraz stopniowe włączanie elementów danej dyscypliny sportowej.

Źródła:

  1. Aronow S. Sullivan R. Skręcenia stawu skokowo-goleniowego i uszkodzenia więzadeł [w:] DiGiovanni C. Greisberg J. (Marczyński J. red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy: Core Knowledge of Orthopaedics, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010; s.254-270.
  2. Świerczyński R. Śmigielski R. Mioduszewski A. Rekonstrukcja więzadła strzałkowo-skokowego przedniego i strzałkowo-piętowego stawu skokowego przy użyciu fragmentu ipsilateralnego ścięgna mięśnia podeszwowego Acta Clinica 2001 2:145-151.

Ważne informacje

Czas trwania zabiegu ( zależny od metody) 

 
Badania wymagane do zabiegu  
Znieczulenie  
Pobyt w Szpitalu  
Okres znacznej dysfunkcji  
Okres ograniczonej dysfunkcji  
Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta  
Zmiana opatrunków  
Przeciwwskazania do zabiegu  

Najczęściej zadawane pytania o leczenie niestabilności stawu skokowego:

Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego niestabilności stawu skokowego?

Do wskazań leczenia operacyjnego niestabilności stawu skokowego należy:

  • całkowite zerwanie więzadeł przebiegające z ostrą niestabilnością stawu skokowego, która poważnie zaburza biomechanikę i uniemożliwia pacjentowi powrót do normalnej aktywności,
  • kolejne nawykowe skręcenie stawu skokowego, którego nie udało się wyprowadzić leczeniem zachowawczym do stanu, w którym pacjent mógłby swobodnie funkcjonować bez objawów bólowych,
  • przewlekła niestabilność mechaniczna, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych przez pacjenta efektów, np. złagodzenia dolegliwości bólowych,

Na czym polega naprawa więzadeł stawu skokowego metodą Internal Bracing?

Metoda Internal Bracing polega na zastosowaniu mocnych szwów czy taśmy niewchłanialnej z polisteru, które dodatkowo wzmacniają naprawę wykonaną na tkankach własnych pacjenta - w przypadku stawu skokowego torby stawowej z więzadłem. Korzyścią metody Internal Bracing jest zachowanie własnego więzadła bez konieczności pobrania przeszczepu oraz szybszy powrót do normalnej aktywności po zabiegu dzięki dużej pierwotnej wytrzymałości implantów.

Jakie są skutki nieleczonej niestabilności stawu skokowego?

Nieleczona przewlekła niestabilność stawu skokowego zwiększa ryzyko nawykowych skręceń stawu skokowego, kolejnych urazów chrząstki i/lub ścięgien strzałkowych oraz prowadzi do przyspieszenia zmian zwyrodnieniowych, które objawiają się stopniowym ograniczeniem zakresu ruchu oraz bólem stawu skokowego utrudniającym chodzenie.

Cena usługi: 6000 - 8000
+ Koszt implantu: 400 - 2800

Cena: 6000 - 8000 zł
+ Koszt implantu: 400 - 2800 zł

Spis treści

Kontakt

Dworska 1B, 30-314 Kraków
12 352 25 25
rejestracja@dworska.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
Pliki Ciasteczka i przetwarzanie danych

Używamy plików cookies zwanych po polsku ciasteczkami.

Administratorem Twoich danych osobowych jest Delta Sport Clinic sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie ul. Dworska 1b/1. Przetwarzamy Twoje dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, aby umożliwić Ci kontakt z nami poprzez zadanie pytania (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Twoje dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do udzielenia Ci odpowiedzi, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby odpowiedzieć na Twoje pytanie. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Kliknij aby zapoznać się z pełną treścią obowiązku informacyjnego.

Jeśli nie zgadzasz się na ich wykorzystanie plików cookies i przetwarzania danych przez nas to opuść tą stronę. Innej możliwości przeglądania jej niestety nie ma.

szpital Nowa ortopedia