Rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego kolana

Struktury anatomiczne obejmujące kompleks tylno-boczny kolana (PLC, Posterolateral Corner) zapewniają stabilność stawu, zapobiegając przeprostowi, zewnętrznej rotacji i szpotawości kości piszczelowej. 

Stabilność kolana zapewniana jest głównie przez:

• więzadło poboczne strzałkowe (LCL, lateral colateral ligament),
• więzadło podkolanowo-strzałkowe,
• ścięgno mięśnia podkolanowego. 

Stabilność stawu jest dodatkowo dynamicznie wspomagana przez:

• pasmo biodrowo-piszczelowe,
• ścięgno głowy długiej i krótkiej mięśnia dwugłowego uda,
• głowę boczną mięśnia brzuchatego łydki.

Umów wizytę o ortopedy wykonującego operacje kompleksu tylno-bocznego 

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

Mechanizm urazu PLC

Uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego są zwykle skutkiem działania siły przyłożonej na przednio-przyśrodkową część kolana, podczas gdy stopa jest mocno osadzona na podłożu. Podczas urazu kolano ulega najczęściej przeprostowi i szpotawieniu. 

Większość urazów kompleksu tylno-bocznego towarzyszy uszkodzeniom więzadeł krzyżowych (ACL lub PCL). Najczęściej dochodzi do jednoczesnego zerwania więzadła krzyżowego tylnego (PCL, posterior cruciate ligament), ponieważ siły, które powodują jego uszkodzenie, mogą również prowadzić do kontuzji kompleksu tylno-bocznego (więzadło krzyżowe tylne PCL i ścięgno mięśnia podkolanowego są "anatomicznie równoległe"). 

Diagnostyka niewydolności kompleksu tylno bocznego jest niezwykle ważna, ponieważ pominięcie operacyjnej naprawy PLC stanowi częstą przyczynę niepowodzenia rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego (niestabilność tylno-boczna utrzymuje się po operacji). 

Diagnostyka niewydolności kompleksu tylno-bocznego kolana

Przykładowe testy diagnostyczne uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego wykonywane przez ortopedę podczas wizyty

W teście rotacji zewnętrznej (external rotation recurvatum test) pacjent leży na plecach w pozycji zrelaksowanej. Ortopeda unosi nogi pacjenta nad leżankę, trzymając je za duże palce u stóp. Wynik testu jest pozytywny, gdy kontuzjowana kończyna dolna rotuje się na zewnątrz oraz szpotawi w stawie kolanowym. Według LaPrade pozytywny wynik testu wskazuje na jednoczesny uraz więzadła krzyżowego przedniego ACL i kompleksu tylno-bocznego PLC. 

W teście szpotawienia pacjent leży na plecach z kolanem ugiętym do około 30 stopni. Ortopeda przykłada siłę szpotawiącą na poziomie stawu skokowego badanej kończyny, drugą ręką sprawdza rozwarcie bocznej szpary stawu kolanowego. Rozwarcie szpary stawu pod kątem 30 stopni wskazuje na izolowany uraz więzadła pobocznego strzałkowego LCL. Jeżeli przy pełnym wyproście kolana obserwuje się taką samą szpotawość, prawdopodobnie doszło do jednoczesnego uszkodzenia LCL i kompleksu tylno-bocznego kolana. 

W teście szuflady tylno-bocznej (posterolateral drawer test) pacjent leży na plecach z kolanem ugiętym do 80-90 stopni i stopą obróconą na zewnątrz o 15 stopni, opartą o leżankę, Ortopeda, trzymając za piszczel, wykonuje ruch w kierunku tylno-bocznym kolana. Specjalista ocenia stopień rotacji tylno-bocznej kości piszczelowej względem kości udowej, obserwacje porównuje do kolana drugiej nogi. 

W odwróconym teście pivot shift (reverse pivot shift test) pacjent leży na plecach z kolanem ugiętym do 70-90 stopni i podudziem podtrzymywanym przez ortopedę. Ortopeda opiera stopę pacjenta na swoim talerzu kości biodrowej, generując docisk osiowy. Piszczel rotuje na zewnątrz oraz koślawi kolano. W warubkach uszkodzenia PLC prowadzi to do podwichnięcia tylnego kości piszczelowej. Następnie ortopeda powoli prostuje kolano. Przy około 30 stopniach zgięcia pasmo biodrowo-piszczelowe ze zginacza staje się prostownikiem stawu kolanowego (zaczyna pociągać piszczel do przodu), obserwuje się wtedy nagłe zmniejszenie podwichnięcia tylnego kości piszczelowej z wyczuwalnym charakterystycznym kliknięciem. 

Stopnie uszkodzenia PLC

Klasyfikacja Hughstona opiera się na ocenie rozwarcia szpary stawowej i niestabilności rotacyjnej piszczeli w warunkach testów stresowych (szpotawienia przy pełnym wyproście kolana).  

Badania obrazowe

Rutynowo zleca się badanie rezonansu magnetycznego kolana, które pozwala na ocenę uszkodzenia więzadła LCL, mięśnia podkolanowego lub ścięgien mięśnia dwugłowego uda oraz pozostałych struktur kolana (w tym chrząstki i więzadeł krzyżowych). 

Zdjęcia posturograficzne (RTG od pasa w dół, wykonywane w pozycji stojącej) są niezbędne do oceny osi mechanicznej kończyny. Analiza RTG pozwala lekarzowi  określić, czy dodatkowo konieczne będzie wykonanie osteotomii korekcyjnej, najczęściej wysokiej osteotomii piszczeli (HTO, high tibial osteotomy). 

Operacja niestabilności kolana związanej z uszkodzeniem kompleksu tylno-bocznego

W przypadku uszkodzenia PLC stopnia II i III, którym towarzyszą inne urazy strukturalne, zaleca się leczenie operacyjne. 

Leczenie ostrych urazów PLC

Ostre urazy zaopatruje się poprzez naprawę lub augmentację uszkodzonych struktur PLC. Jeśli tkanka nie jest wystarczająco żywotna i istnieje ryzyko, że nie wygoi się w odpowiedniej wytrzymałości, można rozważyć rekonstrukcję. Najbardziej zalecana jest rekonstrukcja anatomiczna polegająca na odtworzeniu anatomicznych przyczepów struktury. Ścięgno mięśnia podkolanowego, ścięgno mięśnia dwugłowego i pasmo biodrowo-piszczelowe często muszą być wzmacniane lub zastąpione alloprzeszczepem (tkanką pochodzącą z banku tkanek).

Leczenie przewlekłych urazów PLC

Rozdarta struktura po kilku tygodniach stopniowo przekształca się w tkankę bliznowatą, w związku z czym bezpośrednia naprawa może być utrudniona. Ponadto po operacji może wystąpić ograniczenie zakresu ruchomości kolana z powodu obkurczenia tkanek. W związku z tym, w przypadku niestabilności przewlekłej zaleca się rekonstrukcję uszkodzonych struktur.

Prawidłowe ustawienie kończyny jest najważniejszym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę w chirurgii rekonstrukcyjnej - nie należy pomijać diagnostyki i ewentualnej korekcji zaburzonej osi mechanicznej kończyny. Jeśli odchylenie szpotawe piszczeli jest większe niż 3° lub oś biodro-kolano przechodzi w obrębie 30% przyśrodkowej części plateau piszczeli, można rozważyć wykonanie wysokiej osteotomii kości piszczelowej (HTO).

Rehabilitacja po operacjach PLC

Plan fizjoterapii jest modyfikowany w zależności od konkretnych procedur zrealizowanych podczas operacji. 

Celem wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej jest ochrona zrekonstruowanych lub naprawionych struktur więzadłowych i ścięgnistych. Kładzie się główny nacisk na wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda i mobilizację stawu rzepkowo-udowego. Przez 6 tygodni operacji PLC pacjent powinien poruszać się o kulach i nosić ortezę długą kolana (lub ortezę PTS) zablokowaną w wyproście, która jest ściągana do ćwiczeń zakresu ruchu według ścisłych zaleceń ortopedy przeprowadzającego zabieg. W większości przypadków przez pierwsze 2 tygodnie wykonuje się bierne ćwiczenia zakresu ruchu od 0° do 90°, po czym następuje stopniowe zwiększanie zakresu zależnie od tolerancji pacjenta.

Po 6 tygodniach pacjent może odstawić kule i rozpocząć trening na rowerze stacjonarnym z koncentracją na rozwijaniu wytrzymałości mięśniowej. Następnie stopniowo wdraża się ćwiczenia siłowe i ćwiczenia funkcjonalne, dzięki czemu pacjent może wrócić do codziennych aktywności. Początkowo (do 8-12 tygodni) zaleca się ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (ze stopą opartą na podłodze, ścianie). 

Izolowane wzmacnianie i rozciąganie ścięgna mięśnia podkolanowego jest niewskazane przez co najmniej 4 miesiące po operacji.

Trening biegowy i zwinnościowy można rozpocząć po przywróceniu odpowiedniej siły i mocy mięśni w operowanej kończynie (pomocna jest tutaj diagnostyka systemem Biodex realizowana w naszym szpitalu).

Powrót do aktywności sportowej możliwy jest po około 6-7 miesiącach od zabiegu pod warunkiem pozytywnego zakończenia procesu rehabilitacji. 

Naprawa, rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego - ważne informacje

Umów wizytę u ortopedy operującego kompleks tylno-boczny kolana

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

-

Źródło:

Shon, J., Park, W., & Kim, J. (2017). Current Concepts of Posterolateral Corner Injuries of the Knee. Knee Surgery & Related Research, 29(4), 256-268. https://doi.org/10.5792/ksrr.16.029