Złamanie kości łódeczkowatej - objawy, leczenie

Kość łódeczkowata najczęściej ulega złamaniu spośród wszystkich drobnych kości nadgarstka. Do urazu dochodzi wskutek upadku na wyprostowaną rękę. Złamanie kości łódeczkowatej może być leczone zachowawczo poprzez założenie lekkiego gipsu HM Cast (złamania stabilne) lub też operacyjnie (złamania niestabilne z przemieszczeniem powyżej 1mm). Większość diagnozowanych złamań jest kwalifikowana jako niestabilna i musi być zaopatrywana chirurgicznie (nastawienie i stabilizacja kości śrubą). Ze względu na ograniczone ukrwienie kości łódeczkowatej istnieje dość wysokie ryzyko powikłań (w tym braku zrostu lub martwicy kości łódeczkowatej). Jednocześnie ortopeda musi wykazać się niezwykłą precyzją podczas nastawiania złamania celem odtworzenia powierzchni stawowych (chrząstka stanowi ponad 75% powierzchni kości łódeczkowatej). Złamania nierozpoznane, zestarzałe lub powikłane mogą wymagać zastosowania przeszczepu kostnego celem stymulacji gojenia i odtworzenia kształtu kości wymaganego do przywrócenia prawidłowej funkcji ręki i nadgarstka.  Dowiedz się więcej o możliwościach leczenia złamanej kości łódeczkowatej nadgarstka. 

Umów wizytę u ortopedy leczącego urazy kości łódeczkowatej nadgarstka

dr n.med. Hubert Laprus - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

Gdzie leży kość łódeczkowata nadgarstka i jak wygląda?

Kość łódeczkowata położona jest w szeregu bliższym kości nadgarstka po stronie promieniowej. Kształtem przypomina łódkę - stąd pochodzi jej nazwa. Kość łódeczkowata posiada powierzchnie:

• górna - tworzy powierzchnię stawową z nasadą dalszą kości promieniowej, obok części pokrytej chrząstką znajduje się guzek kości łódeczkowatej, do którego przyczepia się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka, 
• dolna - tworzy połączenie z kością czworoboczną większą i czworoboczną mniejszą,  
• łokciowa - łączy się z kością księżycowatą i główkowatą, 
• promieniowa - posiada chropowatą powierzchnię, do której przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. 

W obrębie kości łódeczkowatej można wyróżnić trzy strefy:

• bliższą (od strony kości promieniowej),
• talię,
• dalszą (od strony kości czworobocznej, bliżej kciuka). 

Jak dochodzi do złamania kości łódeczkowatej?

Do złamania dochodzi najczęściej wskutek upadku na rękę, z oparciem nadgarstka wyprostowanej dłoni o podłoże. W tym momencie kość łódeczkowata ulega zakleszczeniu między kością promieniową a kością czworoboczną większą. Duże siły kompresyjne i ścinające, które oddziałują na kość łódeczkowatą, prowadzą do jej złamania. Najczęstszym miejscem złamania jest talia kości łódeczkowatej. 

Złamanie kości łódeczkowatej nadgarstka - objawy

Do objawów urazu kości łódeczowatej (złamania) można zaliczyć:

• ból i możliwy obrzęk u nasady nadgarstka po stronie promieniowej, nasilający się przy ruchach nadgarstka i kciuka, 
• ból nasila się podczas osiowej kompresji I kości śródręcza, 
• tkliwość palpacyjna kości łódeczkowatej, w okolicy tabakierki anatomicznej, a także w okolicy guzka kości łódeczkowatej. 

Diagnostyka złamania kości łódeczkowatej nadgarstka

Zdjęcia RTG

Lekarz ortopeda zleca prześwietlenie RTG nadgarstka, aby ustalić, czy doszło do złamania kości łódeczkowatej oraz jaki jest jego typ.  Ponadto dzięki RTG można wykluczyć złamania pozostałych kości okolicy nadgarstka. W niektórych przypadkach złamanie kości łódeczkowatej nie jest od razu dobrze widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Jeśli na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta i badania fizykalnego nadgarstka lekarz podejrzewa, że ​​doszło do złamania kości łódeczkowatej, ale nie jest ono widoczne na RTG, specjalista może zalecić wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. 

Rezonans magnetyczny MRI, tomografia komputerowa TK

Badania MRI i TK dają możliwość bardziej precyzyjnej oceny urazu nadgarstka. Badania te są droższe, ale pozwalają na dokładne określenie umiejscowienia złamania, a także czy jest ono przemieszczone czy nie z dokładnością do 1 mm. W ocenie zestarzałych i powikłanych złamań kości rezonans magnetyczny umożliwia wykrycie cech martwicy niedokrwiennej oraz tkanki włóknistej w miejscu, w którym nie doszło do prawidłowego zrostu. MRI stanowi ponadto podstawę do planowania procedur zabiegu operacyjnego. 

Klasyfikacja złamań kości łódeczkowatej nadgarstka według Herberta

Typ A złamania - ostre, stabilne

• A1 - złamanie guzka
• A2 - złamanie talii bez przemieszczenia

Typ B złamania - ostre, niestabilne

• B1 - złamanie skośne jednej trzeciej dalszej kości
• B2 - złamanie talii kości łódeczkowatej z przemieszczeniem
• B3 - złamanie niestabilne części bliższej kości
• B4 - złamanie niestabilne z przemieszczeniem
• B5 - złamanie wielofragmentowe

Typ C złamania - opóźniony zrost

Typ D złamania - brak zrostu

• D1 - tkanka włóknista między powierzchniami odłamów kostnych
• D2 - sklerotyzacja powierzchni odłamów kostnych

Co utrudnia gojenie złamania kości łódeczkowatej?

Cechą kości łódeczkowatej jest dość ubogie ukrwienie. Kość łódeczkowata zaopatrywana jest przez odgałęzienia tętnicy promieniowej, które wnikają do kości w okolicy talii oraz guzka kości łódeczkowatej. Bliższa część kości ma najbardziej ubogie ukrwienie - złamania w tym obszarze bardzo często goją się długo lub też wcale nie dochodzi do zrostu. Z kolei złamania w obrębie talii kości łódeczkowatej mocno ograniczają dopływ krwi do bliższej części kości, zwiększając ryzyko jej martwicy z niedokrwienia. 

Leczenie stabilnych złamań kości łódeczkowatej

W przypadku rozpoznania stabilnego złamania (A1, A2) ortopeda zaleca unieruchomienie nadgarstka i ręki gipsem na czas około 6-8 tygodni.  W naszym szpitalu zakładamy lekki gips HM Cast, w którym można normalnie sie kąpać (gips jest syntetyczny, dlatego szybko wysycha - ułatwia to utrzymanie higieny pod gipsem i poprawia komfort pacjenta). Zdjęcie gipsu możliwe jest po potwierdzeniu zrostu kości na kontrolnych zdjęciach RTG. 

Zespolenie ostrego złamania kości łódeczkowatej

Złamania z grupy B leczy się operacyjnie. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu splotu ramiennego lub w znieczuleniu ogólnym. Ortopeda wykonuje niewielkie nacięcie skóry o długości 25–30 mm. Następnie operator otwiera torebkę stawową po stronie promieniowej ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka. Ważne jest, aby nie naruszyć stawu między kością łódeczkowatą a kością czworoboczną większą. Odłamy kości zostają zreponowane tak, aby dokładnie odtworzyć powierzchnie stawowe, inaczej mogłoby dojść do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych nadgarstka. Kość łódeczkowata zostaje poddana wewnętrznej stabilizacji z wykorzystaniem śruby Herberta lub innego miniaturowego implantu. 

Leczenie zestarzałych złamań kości łódeczkowatej

Leczenie braku zrostu kości łódeczkowatej często stanowi wyzwanie dla ortopedów rzadko zajmujących się chirurgią ręki. W większości przypadków konieczne jest wykorzystanie przeszczepów kostnych i ich umiejętne wszczepienie w niewielką kość łódeczkowatą wraz z zachowaniem prawidłowej biomechaniki nadgarstka. Dlatego ważne jest, aby zabieg operacji kości łódeczkowatej przeprowadził doświadczony ortopeda specjalizujący się w chirurgii kończyny górnej, w szczególności problemów ręki i nadgarstka. Na rozwój braku zrostu kości łódeczkowatej wpływa wiele czynników, w tym specyficzne unaczynienie kości łódeczkowatej, stopień przemieszczenia złamania, złożona anatomia kości łódeczkowatej oraz czas zaniedbania urazu i braku podjęcia odpowiedniego leczenia. Wszystkie te czynniki należy przeanalizować, planując sposób zaopatrzenia powikłań złamanej kości łódeczkowatej. 

Dostęp operacyjny w większości przypadków jest analogiczny jak podczas zabiegu stabilizacji ostrego złamania kości łódeczkowatej. Podczas operacji niezrośniętej kości, operator napierw musi usunąć całą tkankę włóknistą ze złamanej kości łódeczkowatej aż do krwawiącej kości - celem tej procedury jest ułatwienie gojenia i stymulacja zrostu kostnego. W przypadku sklerotyzacji powierzchni odłamów konieczne jest odsłonięcie kości gąbczastej. Przeszczep kostny można pobrać z wyrostka łokciowego lub nasady dalszej kości promieniowej operowanej kończyny albo z krętarza większego kości udowej. Przeszczep umieszcza się w miejscu złamania, które następnie stabilizuje się specjalnym implantem, np. niskoprofilową kaniulowaną śrubą Asnis Micro Stryker. Operator sprawdza, czy śruba dokładnie wpasowała się w kość, a jej główka jest zagłębiona na tyle, aby nie wchodzić w konflikt z otaczającymi tkankami. 

Przykładowe implanty do stabilizacji złamania kości łódeczkowatej - Stryker Asnis Micro

Rekonwalescencja po operacji kości łódeczkowatej

W przeciwieństwie do większości innych złamań, złamania kości łódeczkowatej goją się powoli. Po zabiegu ortopeda może zalecić noszenie ortezy stabilizującej nadgarstek i kciuk. O ile lekarz ortopeda nie zaleci inaczej, przez około 3 miesiące po operacji (lub dłużej) należy unikać następujących czynności:

• opieranie się na ręce, przenoszenie na nadgarstek ciężaru ciała, 
• podnoszenie, przenoszenie, pchanie lub ciągnięcie ciężkich przedmiotów (np. noszenie ciężkich siatek z zakupami), 
• trzymanie się operowaną ręką za poręcz podczas podróży środkami komunikacji miejskiej, 
• sporty kontaktowe, zwłaszcza grożące upadkiem na rękę, 
• aktywności indywidualne z wysokim ryzykiem upadku na rękę, np. jazda na rolkach, łyżwach, 
• wspinaczka,
• obsługiwanie rękoma ciężkich maszyn wibrujących (budownictwo, prace drogowe). 

Ważne jest, aby przez cały okres rekonwalescencji utrzymywać pełny zakres ruchu w stawach palców. Lekarz ortopeda wraz z fizjoterapeutą ustalą indywidualny program ćwiczeń, który początkowo powinien być realizowany pod kontrolą rehabilitanta, a następnie kontynuowany przez pacjenta w domu. Stopniowe zwiększenie zakresu ruchu w stawie nadgarstka oraz wzmacnianie mięśni ręki pod obciążeniem powinno odbywać się wyłącznie po uzyskaniu zgody od lekarza ortopedy.

Jeszcze przed operacją wskazane jest bezwzględne rzucenie palenia papierosów - palenie może dodatkowo opóźnić lub zaburzyć proces gojenia się złamania. 

Długość całkowitego okresu rekonwalescencji zależy w dużej mierze od momentu uzyskania stabilnego zrostu kostnego. W niektórych powikłaniach przypadkach powrót do aktywności angażujących operowaną rękę może zająć nawet 6 miesięcy.  

Operacje złamanej kości łódeczkowatej nadgarstka - ważne informacje

Umów wizytę u ortopedy leczącego złamania kości łódeczkowatej nadgarstka

dr n.med. Hubert Laprus - spec. ortopeda

Wybierz specjalistę

 

-

Źródła:

Poggetti, A., Rosati, M., Castellini, I., Evangelisti, G., Battistini, P., Parchi, P., & Lisanti, M. (2015). Treatment of Scaphoid Waist Nonunion Using Olecranon Bone Graft and Stryker Asnis Micro Cannulated Screw: A Retrospective Study—80 Case Studies and 6 Years of Follow-Up. Journal of Wrist Surgery, 4(3), 194-199. 

Ilustracje na tej stronie mają charakter poglądowy i zostały wykonane przy wsparciu firmy Stryker Polska Sp. z o.o.